El papel de la consulta preanestésica
Las enfermedades respiratorias agudas y crónicas se presentan con un alto índice de frecuencia durante el invierno, aunque al respecto no existen cifras exactas. Este grupo de pacientes numeroso, deben convivir en el caso de los procesos crónicos, con las limitaciones que su enfermedad implica, debido a la imposibilidad de curación efectiva en la mayor parte de los casos.
En un futuro próximo, la incidencia y la prevalencia de las enfermedades pulmonares, sobre todo crónicas, mostrarán una tendencia a aumentar como consecuencia de diversos fenómenos, en especial, la contaminación atmosférica, el aumento de la esperanza de vida y el tabaquismo. Por tal motivo, el riesgo para una intervención quirúrgica puede estar sumamente aumentado, fundamentalmente en el postoperatorio inmediato, por lo que hemos de ser capaces de evitar en la medida de lo posible, que ese riesgo pueda aumentar. Cuando un paciente crónico presenta una reagudización de su proceso y requiere una intervención quirúrgica, es mayor la importancia de obtener y clasificar la información médica preoperatoria, con la finalidad de reducir al máximo la morbimortalidad. Ésta se relaciona con el procedimiento quirúrgico en sí, pero también a las condiciones clínicas o a la situación médica preoperatoria. El interrogatorio y el examen físico, marcarán las decisiones futuras a tomar. Una conducta racional y organizada en la valoración preoperatoria producirá:
- Mejoría de la seguridad del enfermo, mediante la anticipación preoperatoria de las necesidades intraoperatorias.
- Alivio de la ansiedad, mediante una comunicación clara sobre los riesgos del procedimiento.
- Mejoría en la eficiencia en quirófano.
- Mejoría en la relación costo-beneficio.
La anestesia general y la intervención quirúrgica producen cambios funcionales respiratorios que condicionan complicaciones pulmonares de diferentes niveles de gravedad, especialmente en el periodo postoperatorio. Los mecanismos involucrados en estos cambios tienen que ver con alteraciones de la mecánica respiratoria, el intercambio gaseoso pulmonar, el sitio y la duración de la cirugía y la enfermedad respiratoria preoperatoria. Cuando la función pulmonar se encuentra dentro de la normalidad, estos cambios tienen poca repercusión; pero en situaciones respiratorias límites, estas alteraciones funcionales pueden condicionar, por ejemplo, el fracaso en la salida de la asistencia respiratoria mecánica. La valoración preoperatoria sirve, por lo tanto, para conocer el grado de alteración funcional respiratoria y los factores de riesgo involucrados para el acto anestésico-quirúrgico.
Factores de riesgo
- Localización de la cirugía. Urgencia y duración de ésta. En pacientes con patología respiratoria crónica, las cirugías sobre extremidades u oftalmológicas tienen menor incidencia de complicaciones que las realizadas sobre el abdomen superior o el tórax.
- Tabaquismo. Los pacientes fumadores presentan un aumento de las secreciones del árbol traqueobronquial, así como una reactividad bronquial superior a la población normal. La incidencia de infección también se halla aumentada. Por su parte, el nivel de carboxihemoglobina también se encuentra elevado, por lo que disminuye el transporte de oxígeno.
- Enfermedad respiratoria crónica. La patología respiratoria crónica se suele acompañar de síntomas específicos como disnea, tos, expectoración y somnolencia. Hay que evaluar si la disnea permanece estable o se agrava en los últimos días y qué tolerancia presenta al esfuerzo. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) existe hipersecreción bronquial acompañada de tos productiva.
- Estado nutricional. Los pacientes desnutridos con debilidad muscular importante pueden tener comprometidos los músculos respiratorios, de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria.
- Edad. La edad es un factor de riesgo independiente, debido a que el envejecimiento trae aparejados cambios en la elasticidad pulmonar, disminuyendo la PaO2 y los volúmenes pulmonares. El aumento de la posibilidad de complicaciones pulmonares es cuatro veces mayor por encima de los 55 años de edad.
Pruebas preoperatorias
Las pruebas preoperatorias deben adecuarse al paciente individual y al procedimiento quirúrgico específico. La anamnesis y la valoración física determinan qué pruebas generales y específicas solicitar. Generalmente, con un hemograma completo, ionograma y gasometría arterial, podría ser suficiente para afrontar una anestesia general con garantía de seguridad, pero dependerá de la patología añadida del paciente, lo que nos puede obligar a indicar una valoración exhaustiva tanto cardiológica como de la función pulmonar.
Antecedentes personales a obtener en la consulta preanestésica
Por lo anteriormente expuesto, es importante obtener los siguientes datos preoperatorios en el paciente con enfermedad respiratoria crónica:
- Antecedentes de tabaquismo.
- Antecedentes de disnea. Gravedad de la misma y tolerancia al ejercicio.
- Antecedentes de sibilancias.
- Presencia síntomas de insuficiencia cardiaca derecha.
- Medicación previa y actual que lleva el paciente.
- Infecciones respiratorias recientes. Hospi-talizaciones previas y motivos.
- Cirugía y Anestesia previas. Antecedentes de pruebas respiratorias, respuesta al tratamiento y evolución.
Preparación del paciente
Es prioritaria la correcta preparación de los pacientes con afecciones respiratorias crónicas. Esta puede marcar la diferencia entre la extubación temprana o la imposibilidad de desconexión de la ventilación mecánica intraoperatoria. La suspensión preoperatoria del tabaco tiene los siguientes beneficios:
- El monóxido de carbono regresa a la normalidad en 48 horas, mejorando el aporte de oxígeno a tejidos periféricos.
- La función ciliar traqueobronquial comienza a mejorar aproximadamente tres días después de la suspensión del cigarrillo. El volumen de las secreciones puede aumentar inicialmente, para luego volver a la normalidad en dos semanas.
- Sin embargo, sólo después de 8-12 semanas de abstinencia se ha demostrado descenso en la morbilidad perioperatoria.
Se debe mejorar, en lo posible, y continuar el tratamiento farmacológico que el paciente lleva pautado hasta el momento de la cirugía. Investigar y tratar, si la hubiera, una infección respiratoria. Mejorar el estado nutricional del paciente. Optimizar la kinesioterapia y fisioterapia respiratoria, así como tratar el dolor postoperatorio y permitir, en la medida de lo posible, la deambulación precoz del enfermo.
Evaluación preanestésica del niño
Mención aparte merece la evaluación preanestésica del niño, que aunque no difiere demasiado con respecto a otras edades de la vida, tiene algunas peculiaridades dignas de tener en cuenta, ya sea por las diferencias fisiológicas particulares del crecimiento y desarrollo o por sus implicaciones perioperatorias. Las patologías de la vía aérea son muy frecuentes en la población infantil y determina en muchos casos, complicaciones severas en el intra y postoperatorio, o bien la necesidad de postergar la cirugía. Las infecciones respiratorias altas están asociadas con alteraciones en la función respiratoria que predisponen a los niños a padecer espasmo laríngeo, atelectasias. Por ello, es importante recabar la mayor información posible, investigando la presencia de signos y síntomas tales como: infecciones respiratorias previas, respiración nasal, tos: características y tipo, episodios de estridor laríngeo, Asma y/o uso de broncodilatadores, Atopia y alergia, problemas con anestesia previas, Ingresos previos por problemas respiratorios y requerimientos de oxigenoterapia previos. Las alteraciones de la función pulmonar en los niños por una infección respiratoria aguda o crónica, condicionan una incidencia 10 veces superior de las complicaciones respiratorias periquirúrgicas, en particular aquéllas relacionadas con la intubación y extubación traqueal. Se deberá valorar la urgencia e importancia de la cirugía, valorar la posibilidad de optimizar las condiciones respiratorias del paciente con nebulizaciones, kinesioterapia e hidratación. En general, no es conveniente programarlo para las primeras horas de la mañana, pues la cantidad de secreciones es mayor. Así mismo, es también importante valorar la posibilidad de que la infección respiratoria complique los resultados quirúrgicos, e incluso posponer la intervención quirúrgica, si es programada. Cuando se opta por posponer el procedimiento, lo ideal sería postergarlo de 4 a 6 semanas.
Muchas veces resulta difícil retrasar la intervención, pero debe valorarse muy bien la decisión y evaluar cuidadosamente a los niños. Cuando nos encontramos frente a esta situación, las decisiones se toman en conjunto con el cirujano y los familiares del paciente.