La rinitis es la inflamación de la mucosa nasal que puede cursar con prurito nasal, conjuntivitis, lagrimeo, rinorrea, estornudos y congestión nasal entre otros.
Se clasifica según la causa que la desencadena en: alérgica y no alérgica. En este último grupo, se incluirán el resto de factores causales (vasomotora, gustativa, ocupacional, medicamentosa, gestacional) que contribuyen al desarrollo inflamatorio de la mucosa nasal y se diagnostica por exclusión.
La rinitis alérgica afecta aproximadamente a un 10-30% de la población adulta y su prevalencia en el grupo poblacional infantil alcanza hasta un 40%. Según datos proporcionados por el estudio ISAAC (Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Infancia) un 8,5% de los niños de 6-7 años y un 16,3% de los de 13-14 años refieren haber manifestado clínica de rinitis alérgica en el último año. Es rara su presentación antes de los 5 años y también después de los 35.
La triada atópica
La rinitis alérgica, el asma y la dermatitis atópica conforman la denominada triada atópica o diátesis atópica. Un 40% de los pacientes que sufren rinitis alérgica presentan asma y un 80% de pacientes diagnosticados de asma presentan de manera sincrónica rinitis alérgica.
La exposición a diferentes alérgenos medioambientales en reiteradas ocasiones puede desencadenar una respuesta inmunomediada, en función de la expresión conjunta y combinada de factores ambientales predisponentes junto con determinados factores genéticos.
Las células presentadoras de antígenos (células dendríticas, células epiteliales, macrófagos, entre otras) procesan los antígenos inhalados. Los linfocitos de tipo Th2, reconocen los antígenos expresados. A partir de este momento, los LTh2 estimulan la producción de linfocitos B mediante la liberación de IL-4 e IL-13 para permitir su transformación en células plasmáticas y, por consiguiente, la producción de Inmunoglobulina de tipo E.
Estas inmunoglobulinas actúan como ligandos para los receptores de tipo IgE localizados en los mastocitos y en las células granulocíticas como los basófilos. Tras una segunda exposición al mismo alérgeno, se estimulan dichas células para producir la liberación de gránulos de histamina, prostaglandinas y leucotrienos.
El prurito nasal, la rinorrea y los estornudos
Son los síntomas principales durante la fase inmediata de la rinitis que da comienzo a los pocos minutos de la exposición del alérgeno, alcanza su pico máximo a los 10-15 minutos y desaparece a los 60 minutos. La fase tardía mediada por un infiltrado celular compuesto por eosinófilos, células TCD4+, basófilos, entre otros más, se inicia a las 3-6 horas, alcanza su pico máximo a las 6-8 horas y remite a las 12-24 horas. La obstrucción nasal es el síntoma principal de esta fase y en menor medida la rinorrea y los estornudos.
Según la gravedad de los síntomas, se puede clasificar como leve o moderada-grave.
Los síntomas no molestos para el paciente y que no interfieren en su descanso nocturno ni en su vida escolar diaria son considerados como leve. Si, por el contrario, interfieren durante el sueño o durante alguna actividad diaria, laboral o tiene síntomas problemáticos se considera moderada-grave.
Tipo de alérgeno
Otro sistema de clasificación es en función del tipo de alérgeno. Los alérgenos más frecuentes son el polen (57%), los ácaros (50%), los epitelios animales (12%) y los hongos (5%).
Pueden ser estacionales o perennes por lo que, la rinitis, se pueden clasificar también en: intermitente (20%) o persistente (80%).
Si los síntomas duran menos de 4 días/semana o menos de 4 semanas consecutivas son intermitentes. En cambio, si duran más de 4 días/ semana o más de 4 semanas consecutivas son persistentes.
La base fundamental diagnóstica consiste en realizar una anamnesis detallada, conocer el entorno del paciente, las condiciones del hogar, del colegio, los antecedentes familiares y personales de atopias y/o asma bronquial, así como el tipo de sintomatología que exprese: estornudos (72%), rinorrea (66%), congestión nasal (59%), prurito (58%)…, para orientar la fase de la rinitis en la que se encuentra el paciente y el tipo de la misma.
Complicaciones y tratamiento
Durante la exploración física, el niño con rinitis alérgica presenta una facies muy característica con: Ojeras, línea de Dennie Morgan (segundo pliegue en párpado inferior), pliegue nasal marcado, respiración oral con mandíbula inferior retraída, por lo que, resulta imprescindible un diagnóstico diferencial con otras patologías muy frecuentes en edad infantil con síntomas similares como adenoiditis o hipertrofia adenoidea.
Se continúa con una rinoscopia anterior que mostrará una mucosa nasal pálida, húmeda con unos cornetes hipertrofiados, Posteriormente se realizará una nasofibroscopia. Los estudios radiológicos rara vez son necesarios. Cuando se sospeche algún tipo de complicación el TAC será la prueba de elección.
También habrá que estar vigilante de comorbilidades como sinusitis, otitis serosa, conjuntivitis, poliposis nasal, epistaxis, dermatitis….
En los casos recurrentes o severos se solicitarán pruebas básicas alergológicas como el Phadiatop, IgE específica y una consulta médica con el servicio de Alergología.
El tratamiento presenta dos pilares fundamentales. Por un lado, la identificación y eliminación de los alérgenos específicos y, por otro lado, el manejo sintomático mediante tratamiento médico con corticoides nasales, antihistamínicos orales e incluso inmunoterapia.
En caso de ser leve o intermitente se aconseja iniciar tratamiento con antihistamínicos orales de segunda generación o corticoides nasales. Por el contrario, si se clasifica como moderada-grave o persistente, de inicio se introducirán corticoides nasales.
El suero salino será usado de forma única para síntomas leves de rinitis alérgica o de forma combinada antes de aplicar otros tratamientos tópicos con el objetivo de dejar la mucosa nasal limpia de secreciones.
La inmunoterapia, como terapia de sensibilización al alérgeno, es empleada como último escalón de tratamiento en caso de ausencia de mejoría clínica a pesar de otros tratamientos médicos.