El cuadro clínico conocido como delirium o síndrome confusional agudo es un problema de salud habitual, encontrándose relacionado con la hospitalización fundamentalmente de población anciana o de personas con factores predisponentes. Al mismo tiempo es la complicación postquirúrgica más frecuente en población añosa, pero también conviene recalcar su aparición en enfermos ingresados en la Unidad de cuidados intensivos (UCI) o en población en cuidados paliativos con independencia de la edad. Cabe destacar que no se trata de una enfermedad por sí misma, sino que está compuesto por un conjunto de síntomas y signos secundarios a una única o conjunto de causas orgánicas que lo precipitan.
Consiste en un cambio transitorio del nivel cognitivo del paciente respecto a su situación habitual que se produce de forma aguda, en cuestión de horas o días. Se refleja en una alteración del comportamiento y de la atención, así como de diversas funciones cognitivas como: la memoria, la orientación, el pensamiento, el lenguaje o la percepción. Su curso es fluctuante a lo largo del día, destacando típicamente un empeoramiento nocturno. Suele comenzar con desorientación temporo-espacial, acompañado de un aumento o disminución de la actividad psicomotriz y asociado a un trastorno del ciclo vigilia-sueño. Los cambios más llamativos son los producidos por la desorientación, así como por la incapacidad de reconocer a allegados, al mismo tiempo que aparecen alucinaciones fundamentalmente visuales aunque también pueden ser auditivas debidas a una percepción alterada.
Tipos de delirium
Existen tres tipos de delirium:
• Síndrome confusional agudo hiperactivo: Presenta agitación psicomotriz y las alucinaciones. Se asocia con frecuencia a episodios de agresividad secundarias a la angustia que se produce ante la percepción errónea del entorno. Aunque es el subtipo menos habitual, sin embargo por lo llamativo del cuadro suele identificarse precozmente y por ello, es de mejor pronóstico.
• Síndrome confusional agudo hipoactivo: Existe una tendencia a la disminución del nivel de consciencia. Los pacientes pueden presentar una actitud apática, con habla enlentecida. Es el subtipo más frecuente, aunque suele pasar inadvertido y por ello está asociado a peor pronóstico.
• Síndrome confusional agudo mixto: Engloba características de los dos cuadros anteriores. Alternando fases de agitación con periodos de somnolencia.
Factores predisponentes y precipitantes
El delirium es un cuadro multifactorial. Se encuentra provocado por la combinación de factores predisponentes con otros precipitantes.
Hay que tener en cuenta, que una persona con múltiples factores predisponentes puede presentar cuadros de delirium graves a partir de estresores leves, mientras que personas sin ningún factor de riesgo requieren una agresión más severa (cirugía compleja o estancia en UCI) para que se produzca el cuadro.
Entre ellos cabe destacar:
• Factores predisponentes: Edad (>75 años), sexo masculino, demencia, depresión, polifarmacia, abuso de alcohol/drogas, la movilidad reducida, la disminución de la percepción visual o auditiva, la desnutrición o enfermedades crónicas en fase avanzada (insuficiencia renal o hepática, enfermedades cardiorespiratorias o enfermedad oncológica terminal).
• Factores precipitantes: infecciones sistémicas, mal control del dolor, hipertermia/hipotermia, traumatismos, abstinencia de fármacos/drogas, intervenciones quirúrgicas, presencia de sujeciones mecánicas, uso de vías venosas/catéteres urinarios, el propio ingreso hospitalario o alteraciones metabólicas.
Síntomas y signos
Para alcanzar el diagnóstico debido a que no existe una prueba específica para el mismo. Debemos sospecharlo en individuos que presenten determinados datos favorecedores del síndrome junto con la conjunción de los síntomas y signos característicos, como son:
• El inicio abrupto (horas o en pocos días).
• La alteración del ciclo vigilia-sueño.
• La fluctuación de los síntomas a lo largo del día, con intervalos lúcidos con posterior aparición de síntomas confusionales al anochecer acompañados de alucinaciones, agresividad e hiperactividad.
• Alteración de la memoria con amnesia de los episodios y aparición de desorientación en tiempo, espacio y persona.
• Trastornos del lenguaje y del pensamiento con aparición de ideas delirantes de perjuicio o delirios ocupacionales/de acción.
• Mejoría o empeoramiento progresivo paralelo a la evolución de la patología que propició el ingreso. Considerando la aparición del delirium o su empeoramiento como un signo precoz de gravedad.
Tratamiento
Respecto al tratamiento las estrategias más adecuadas son las basadas en la optimización de medidas preventivas no fármacológicas con detección y control de los potenciales factores de riesgo:
• Promover la orientación espacial y temporal a través de la comunicación, el uso de relojes, ventanas y luz natural. Junto con el acompañamiento por personas cercanas al paciente.
• Favorecer el descanso nocturno minimizando el ruido o estímulos externos.
• Movilización precoz. Así como promover la retirada de dispositivos innecesarios que imposibiliten la deambulación como vías venosas o catéteres urinarios. Así como minimizar las restricciones físicas o dispositivos que inmovilicen al paciente.
• Corrección de déficits sensoriales con uso de audífonos y gafas.
• Control de estresores como las enfermedades intercurrentes, del dolor o la hipertermia, así como mantener una adecuada hidratación y nutrición.
• Incentivar intervenciones para prevenir el deterioro funcional y cognitivo durante el ingreso, consistente en tratamiento rehabilitador y estimulación precoz.
Únicamente en los casos en los que no se ha conseguido prevenir o controlar su desarrollo con las medidas previamente mencionadas se debe recurrir al uso de tratamiento farmacológico.
Inicialmente se debe tener en cuenta la disminución o restricción de fármacos como los anticolinérgicos que pueden actuar como desencadenantes, así como optimizar el control farmacológico de síntomas como el dolor, alteraciones metabólicas u otras causas precipitantes.
Una vez realizados los pasos previos en aquellos pacientes con persistencia de síntomas se opta por el uso de neurolépticos para el control síntomático del cuadro. Pero teniendo en cuenta que son fármacos no exentos de efectos adversos, por lo que se deben usar en situaciones determinadas y con la menor dosis posible.
Conclusión
Finalmente se debe destacar, que a pesar de ser un cuadro transitorio no debemos considerarlo banal, debido a que presenta consecuencias graves a corto y largo plazo.
Se encuentra asociado a una mayor estancia hospitalaria secundaria a la complejidad para los cuidados y a los eventos adversos asociados al propio cuadro.
Todo ello conduce a un deterioro funcional y cognitivo a largo plazo, así como un aumento del riesgo de institucionalización al alta. Igualmente está asociado con un aumento de la mortalidad durante el ingreso, pero también es un factor predictor de mortalidad durante el año posterior al alta. Pero aunque sabemos que es un marcador de gravedad tanto durante el ingreso como al alta, en la actualidad todavía desconocemos si es el propio síndrome el que se asocia a peor evolución o si su presencia nos permite identificar a pacientes con peor pronóstico.