Tengo enfermedad renal crónica ¿Qué opciones tengo?

Izquierdo Bautista D., Fernández Lorente L., Carmona Lorusso O., Castaño Bilbao I., Manrique Escola J. Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario de Navarra

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Entre la funciones de los riñones se encuentran principalmente el filtrado y depuración de sustancias de la sangre. La enfermedad renal crónica es un proceso progresivo de pérdida de la función renal que evoluciona en el tiempo y que, dependiendo de la causa, puede derivar en una insuficiencia renal.

Además el riñón tiene otras funciones, es un órgano productor de hormonas como la Eritropoyetina ó EPO, regulador de la presión arterial, del calcio y del fósforo, regulador ácido-base y de las sales fundamentales y elimina agua (orina). Cuando el riñón falla se produce acumulación de urea (uremia), anemia (por déficit de EPO), hipertensión arterial, alteraciones del calcio y fósforo, tendencia al estatus ácido del organismo y alteraciones severas de la regulación de las sales (sodio, potasio y cloro) y del agua, que puede condicionar la vida.
El tratamiento está encaminado a enlentecer su progresión, tratando las causas que la producen como la Diabetes mellitus (causa más frecuente), la Hipertensión arterial, las enfermedades intrínsecas renales (Glomerulonefritis), las enfermedades genéticas (por ejemplo Poliquistosis) y algunas derivadas del uso de fármacos u otras drogas. Se recomiendan modificaciones en la dieta como, restringir la sal, el potasio, el fósforo y dieta baja en proteínas además de limitar la ingesta de líquidos y evitar la toma de tóxicos renales como los antiinflamatorios no esteroideos. El tratamiento farmacológico está encaminado a tratar las causas que provocan el daño renal (antihipertensivos, hipoglucemiantes, corticoides y otros inmunosupresores) y los problemas derivados de la enfermedad (quelantes del fósforo y del potasio, hierro, EPO, bicarbonato, vitamina D o análogos).

La diálisis y hemodiálisis

Sin embargo, en ocasiones, aunque el control de estas causas sea adecuado, la enfermedad renal crónica sigue avanzando y se llega a un punto en el que el tratamiento médico no es suficiente y requiere un tratamiento sustitutivo de la función de los riñones o diálisis.
La diálisis (del griego “disolución”) es un proceso físico de intercambio de sustancias entre la sangre con exceso de urea, sodio, potasio, etc., y un líquido limpio de ellas. Aunque la primera diálisis en seres humanos se realizó en 1924 no fue hasta los años 60 cuando la hemodiálisis, que conocemos en la actualidad, se comenzó a desarrollar. Desde entonces se ha ido haciendo más eficaz, biocompatible y precisa, lo que ha permitido, a los miles de pacientes que se dializan hoy en día en todo el mundo, aumentar tanto la calidad como las expectativas de vida. Es un tratamiento que se puede aplicar a todos los pacientes con enfermedad renal crónica, siendo transitorio para aquellos pacientes que son candidatos a un trasplante renal (que les permitiría prescindir del tratamiento sustitutivo) o definitivo para aquellos que por diferentes motivos no se puede plantear esta opción.
La diálisis se puede dividir en dos tipos: De la sangre (hemodiálisis) y del abdomen (diálisis peritoneal). Ambas, persiguen un mismo objetivo (eliminar agua y sustancias tóxicas) pero de dos maneras diferentes.
La hemodiálisis es un tratamiento en un periodo corto de tiempo (habitualmente 4-5 horas dependiendo de la superficie corporal y de las alteraciones metabólicas) donde la sangre se filtra a través de un dializador (membrana artificial) utilizando un agua libre de contaminantes tratada en las plantas de las unidades de diálisis. Para poder realizar este tipo de diálisis se requiere de un acceso vascular, la fístula arteriovenosa, que se realiza quirúrgicamente con anestesia local uniendo una arteria a una vena del brazo y que permite un acceso óptimo a la sangre. Como alternativa está el catéter, indicado para los pacientes no candidatos a fístula, colocado en una vena de gran calibre (en el cuello habitualmente). Este tipo de técnica requiere infraestructura y personal médico y de enfermería cualificados. La mayoría de los pacientes se desplaza 3 veces por semana a un centro de diálisis para recibir su tratamiento. En algunos centros, se ha potenciado la hemodiálisis domiciliaria, que consiste en que los pacientes reciben formación y preparación para dializarse en su domicilio, siempre con el apoyo y el seguimiento del personal de Nefrología. Nuestro centro, el Complejo Hospitalario de Navarra, es uno de los pioneros en España en la formación y preparación de los pacientes para hemodiálisis domiciliaria, llegando a ser el 10% de los pacientes que se dializan en nuestra unidad.
La diálisis peritoneal utiliza un principio físico similar de intercambio de agua y sustancias a través de una membrana semipermeable que recubre los órganos en la cavidad abdominal, que en lugar de ser artificial, es natural, el peritoneo. Requiere de un catéter que se aloja en dicha cavidad y a través del cual se introduce un líquido con una concentración determinada de electrolitos (sodio, potasio, cloro, glucosa, etc.) varias veces al día que permite la depuración de toxinas y agua. También puede realizarse de manera automatizada durante la noche a través de una máquina o cicladora y se realiza mientras el paciente duerme.

¿Cuándo empezar diálisis?

Cuando la enfermedad renal llega al momento de requerir el inicio de diálisis y no existe posibilidad de mejoría hay que tomar la decisión de forma meditada. Esta decisión debe ser preparada con suficiente antelación para evitar el deterioro clínico o la aparición de síntomas derivados de la propia uremia, desnutrición o enfermedades cardiovasculares. La preparación se hace en consulta médica con un trabajo conjunto con enfermería, se explican todas las técnicas disponibles (incluyendo el transplante renal en los posibles candidatos), la dieta, valoración psicosocial y se planifica el acceso adecuado que requiere el paciente en función de la decisión que se haya tomado sobre el tipo de diálisis que se va a realizar.
El objetivo de la diálisis va encaminado a aportar calidad de vida a los pacientes y les permite continuar con su vida cotidiana, en la medida de sus posibilidades, condicionadas por otras patologías previas.

¿Qué tipo de diálisis elegir?

Una vez explicadas las diferentes técnicas, el paciente decidirá qué tipo de diálisis se adapta mejor a sus posibilidades. Siempre se orienta y aconseja a los pacientes acerca de las mejores opciones en cada caso sin excluirse ninguna opción médicamente posible (hemodiálisis y peritoneal). La tercera opción es el trasplante renal, sobre todo la opción del trasplante de vivo que puede permitir evitar el paso por diálisis, algo que será objeto de comentario en el siguiente artículo de la serie.
Es importante subrayar que las técnicas domiciliarias (peritoneal y hemodiálisis) aportan beneficios sobre las hospitalarias, en algunos aspectos claves del cuidado de los pacientes renales, como la autonomía, tolerancia y control de la hipertensión arterial, del potasio, del fósforo y los líquidos y permiten una mejor reinserción laboral y social dada su mayor flexibilidad horaria. Si bien estas técnicas tienen sus ventajas, hay que tener en cuenta que existen algunas limitaciones a la hora de poder indicarlas dependiendo de las características del paciente.
En resumen, cuando los riñones no funcionan existen diferentes opciones de tratamiento sustitutivo que permiten a las personas conservar su calidad de vida y evitar el deterioro paralelo, la diálisis en cualquiera de sus modalidades y el trasplante renal.