La torsión uterina es una rotación del cuerpo uterino sobre su eje longitudinal en un ángulo mayor de 45, habitualmente en sentido levógiro, es decir, en el sentido contrario de las agujas del reloj. Aunque puede ocurrir en cualquier momento del embarazo o incluso fuera de él, su aparición durante la gestación representa una condición de riesgo tanto para la madre como para el feto. La mayoría de los casos descritos en la literatura médica corresponden al tercer trimestre del embarazo, momento en el que el útero ha alcanzado un tamaño que favorece la inestabilidad anatómica.
Las causas exactas de la torsión uterina no son claras, aunque se han identificado factores de riesgo como la presencia de miomas, malformaciones uterinas (como el útero bicorne, septado o unicorne), adherencias pélvicas, masas anexiales y cirugías abdominales previas. Estas condiciones pueden actuar como puntos de fijación anómalos o generar un desbalance mecánico, predisponiendo a la rotación. La presentación clínica suele ser inespecífica, incluyendo dolor abdominal, náuseas, vómitos, alteraciones en el patrón de contracciones, alteraciones ecográficas cervicales o incluso ausencia de síntomas. No obstante, en más del 30% de los casos se reporta como hallazgo incidental durante una cesárea electiva. La falta de síntomas específicos, unida a la relativa rareza de esta condición, contribuye a su subdiagnóstico.
El abordaje quirúrgico puede requerir modificaciones importantes en la técnica habitual, y debe valorarse cuidadosamente la localización de la histerotomía para evitar complicaciones asociadas con incisiones uterinas corporales o afectación de las arterias uterinas. El abordaje mediante histerotomía segmentaria transversa, habitual en cesáreas, puede no ser posible debido a la rotación de los planos anatómicos. En estos casos, la incisión puede acabar realizándose en una localización corporal, es decir vertical, lo que incrementa el riesgo de sangrado intraoperatorio, complicaciones infecciosas y rotura uterina en futuras gestaciones.
La literatura recomienda que en casos en los que la anatomía esté distorsionada, debe intentarse la reducción manual de la torsión antes de realizar la histerotomía. Sin embargo, esta maniobra no siempre es factible, especialmente en pacientes con malformaciones uterinas complejas o cuando la presentación fetal es cefálica y está ya encajada.
El reconocimiento intraoperatorio de la torsión, así como la adecuada descripción en el protocolo quirúrgico de la técnica utilizada, se hacen imprescindibles en estos casos. A pesar de su baja incidencia, estimada en menos de 1 por 150.000 embarazos, la torsión uterina puede conllevar complicaciones graves, como desprendimiento prematuro de placenta, sufrimiento fetal, hemorragia materna y necesidad de histerectomía. La escasa frecuencia de esta entidad dificulta su estudio sistemático, por lo que los casos clínicos continúan siendo una fuente valiosa de información para la comunidad científica.
Dado que el diagnóstico preoperatorio resulta difícil, la sospecha clínica debe mantenerse en gestantes con factores predisponentes y/o síntomas sugestivos. El papel de la ecografía obstétrica y, en algunos casos, de la resonancia magnética, puede ser relevante para una orientación diagnóstica más precisa. El hallazgo ecográfico más frecuente y sugerente, aunque no patognomónico, es la no visualización del cérvix uterino en gestaciones avanzadas. Además, se han propuesto algunos signos indirectos de sospecha ecográfica, como la asimetría de los ligamentos redondos o el desplazamiento atípico de la placenta
La decisión de informar detalladamente a la paciente sobre el tipo de incisión uterina realizada y sus implicaciones es fundamental desde el punto de vista médico-legal y obstétrico. Según las guías del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), las incisiones uterinas fuera del segmento inferior —en especial las corporales— constituyen una indicación clara de cesárea en futuras gestaciones debido al mayor riesgo de rotura uterina, estimado entre 4 y 9%.
Conclusiones
La torsión uterina es una complicación obstétrica infrecuente pero potencialmente grave, cuya presentación clínica puede ser silente, especialmente en presencia de malformaciones uterinas. La dificultad para visualizar correctamente el cuello uterino durante el seguimiento ecográfico debe alertar de la posibilidad de una rotación uterina, especialmente si coexisten otros factores de riesgo como placenta previa o alteraciones anatómicas pélvicas.
El diagnóstico, habitualmente intraoperatorio, obliga a una valoración precisa de la anatomía uterina en el momento de la cesárea, ya que la rotación puede modificar por completo la disposición habitual de las estructuras. En estos casos, la histerotomía corporal o transplacentaria puede ser inevitable, lo que tiene implicaciones importantes para futuras gestaciones debido al riesgo de rotura uterina.
El conocimiento de esta entidad, su sospecha clínica y el adecuado registro intraoperatorio son claves para garantizar una atención obstétrica segura y personalizada. Asimismo, es preciso integrar esta patología en la formación especializada del equipo obstétrico y de fomentar el desarrollo de estrategias diagnósticas que permitan su identificación precoz, con el objetivo de minimizar la morbilidad materna y fetal asociada.
AUTORES
Irene Coronado Lazcano. FEA Ginecología y Obstetricia. Hospital Infanta Cristina. Madrid.
María Pérez Millán. FEA Aparato Digestivo. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
María Reyna Flores Ponce. MIR Neumología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Laura Gil Arribas. MIR Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
María Elena Rosario Ubiera. Médico Cruz Roja. Zaragoza.
Omar Andrés Santofimio Bernal. MIR Medicina de familia y Comunitaria, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.