No ha sido hasta muy recientemente, con la aparición del DSM-V, cuando se admite este trastorno de conducta, el Trastorno Alimentario Compulsivo (TAC), como una entidad diagnóstica específica. Anteriormente, se habían establecidos unos criterios de investigación concretos a fin de unificar las pautas diagnósticas a seguir que permitieran llegar a reconocer (o no) plenamente esta conducta como un Trastorno.
Se considera que presentan un “Trastorno Alimentario Compulsivo (TAC), o por Atracón” aquellas personas que se den atracones de comida de forma recurrente, acompañados por la sensación subjetiva o comportamental de una “falta de control sobre la ingesta y de un malestar posterior clínicamente significativo. Estos atracones pueden ser similares a los que presentan personas con bulimia nerviosa (BN), pero no van seguidos de las típicas conductas compensatorias de la bulimia. Son ingestas rápidas de grandes cantidades de comida, aunque no exista la sensación de hambre, hasta sentirse desagradablemente lleno y con un profundo malestar psicológico con uno mismo tras la ingesta.
Además, con frecuencia, las personas con TAC no cumplen el criterio de ingerir “una gran cantidad de comida en un periodo corto de tiempo” (menos de 2 horas); por el contrario, suelen informar de ingestas no exageradas en un periodo corto, pero si excesivas a lo largo de todo el día, con pérdida de control.
Semejante en mujeres y hombres
Otras características del TAC, diferentes de las que se dan en el atracón asociado a la bulimia nerviosa, es que se dan tasas semejantes en mujeres y hombres (la BN es casi exclusiva de mujeres) y, aunque no existen datos epidemiológicos al respecto, la extensión del problema es mayor entre obesos que entre sujetos con peso normal (se ha encontrado que hasta un 30% de obesos que acuden a tratamiento presentan TAC, frente a un 2% en los no-obesos).
En cuanto a la presencia del problema en Navarra y en general, al no contemplarse en la Red de Salud Mental como una entidad diagnóstica específica y quedar englobado de forma general dentro de los “Trastornos de la Conducta Alimentaria No-Especificados”, resulta casi imposible mostrar datos de prevalencia e incidencia.
Los estudios epidemiológicos realizados en nuestro entorno cultural (Europa), señalan prevalencias de hasta un 3% (que ajustado a la población de Navarra, supondría casi 20.000 navarros y navarras con este trastorno), de ellos un 30% serían obesos, tanto en hombres como en mujeres.
Trastorno multi-causal
A lo largo de los últimos años se han tratado de analizar y determinar explicaciones para este problema. La explicación más ampliamente aceptada para entender la presencia del TAC es la dieta: “los sujetos con dietas de forma crónica, desinhiben su control sobre su conducta alimentaria en situaciones tales como problemas emocionales, depresión, consumo de alcohol y violan su dieta. Además, la dieta continua lleva a una privación de energía, a la experimentación de hambre y a la urgencia de comer. En suma, los sujetos con dietas crónicas abandonan más fácilmente, pasando al otro extremo de una ingesta compulsiva descontrolada, que aquellos que no las hacen.
Con todo, como en la mayoría de los trastornos de SM, el Trastorno Alimentario Compulsivo es multi-causal, en el que influyen factores biológicos (incluso genéticos y/o familiares), psicológicos (como el que he señalado anteriormente) y también socio-culturales (estilos de alimentación, urbanidad, etc); que serán necesario tener en cuenta para realizar el tratamiento más adecuado.
Estado actual de la atención del TAC en los servicios sanitarios de Navarra
Como ya he comentado, al no estar considerado como un trastorno como tal, la mayoría de los tratamientos de “atracones” se han centrado en aquel asociado a la “bulimia nerviosa”. Pero los estudios epidemiológicos en nuestro entorno cultural y la evidencia clínica de que hasta un 30% de los obesos que acuden a tratamiento presenta TAC, pone de manifiesto la necesidad de realizar terapias más ajustadas, acordes con el problema y, en la mayoría de los casos, complementaria al tratamiento de la obesidad.
De entrada, tres son los tratamientos que se utilizan más frecuentemente con el TAC: La Terapia Psicológica Cognitivo-Conductual, la Terapia Psicológica Interpersonal y la terapia farmacológica.
Los estudios llevados hasta el momento muestran que los paquetes terapéuticos cognitivo-conductual adaptados para el TAC son eficaces, al menos a corto plazo, para reducir la frecuencia de los atracones, así como la patología secundaria asociada (depresión, distrés, malestar psicológico). A largo plazo, los estudios aun son escasos, pero parecen confirmar los resultados obtenidos a corto plazo.
Así pues, desde la Red de SM, nuestra respuesta inicial pasaría por la necesidad de evaluar y atender a esta población, llevando a cabo las intervenciones y tratamientos más adecuados, tanto al sujeto con TAC asociado a otros trastornos psicopatológicos (trastornos afectivos, trastornos de personalidad), como al obeso con TAC. Será el facultativo de SM que atienda el caso quien analizará y determinará, en función de las características específicas del sujeto, el paquete de tratamiento más adecuado (TCC, TIP, terapia farmacológica).
Objetivos del tratamiento
Con todo, entiendo que todo tratamiento dirigido al TAC debería tratar de conseguir los siguientes objetivos:
1. Procurar que la terapia se rija bajo dos principios básicos: uno educacional y otro referido a la necesaria participación activa del paciente.
2. Procurar conseguir un cambio en el estilo de vida del sujeto, mediante el cambio en los patrones alimentarios y de su actividad física, que facilite la reducción o supresión de la sobre ingesta compulsiva y una pérdida de peso.
3. Conseguir un peso razonable y, sobre todo, saludable, que pueda mantener en el tiempo.
4. Potenciar la auto-aceptación del sujeto para mantener la motivación y mejorar su bienestar psicosocial.
5. Dotar al sujeto con TAC de habilidades para la prevención de posibles recaídas, tratando de conseguir que los cambios alcanzados sean duraderos.
Perspectivas futuras en el tratamiento del TAC en SM
• Una de las primeras estrategias que debemos llevar a cabo es la de confirmar el TAC como trastorno con entidad suficiente en la Red de Salud Mental de Navarra, diferente del atracón asociado a la BN.
• Un aspecto importante a considerar en la identificación y atención del TAC es el de la cormobilidad asociada con otros trastornos psicopatológicos (principalmente con la obesidad, trastornos afectivos y trastornos de la personalidad): será necesario analizar si son distintos los sujetos con TAC que no presentan asociado otros trastornos psicopatológicos, de aquellos que presentan asociado trastornos afectivos y/o tienen asociado un trastorno de personalidad. Será necesario analizar qué implicaciones terapéuticas tiene la presencia o no de cormobilidad psicopatológica asociada, para adecuar la atención en cada caso.
• Teniendo en cuenta lo anterior, su entidad como trastorno relevante, la incidencia y presencia del mismo, y las consecuencias graves para la salud del que lo padece, habrá que desarrollar por parte de SM la propuesta de atención más adecuada y ajustada. En este sentido, es conveniente destacar el momento oportuno en el que nos encontramos con la elaboración del nuevo Plan de Salud Mental 2019-23, donde se plantea como uno de los objetivos la mejora de la atención de los trastornos mentales, la revisión del Programa de Atención de los Trastornos relacionados con la Conducta Alimentaria.