La patología litiásica es una de las causas más frecuentes de consulta a nivel hospitalario. Se estima que entre un 5% y un 15% de la población mundial presentará algún episodio de cólico a lo largo de su vida. La etiología de los cálculos es multifactorial, siendo los factores más favorecedores para el desarrollo de litiasis la ingesta inadecuada de líquidos, las dietas ricas en oxalato y sodio y, contrariamente a la creencia popular, pobres en calcio, la predisposición familiar (hasta un 25% de los pacientes tienen casos en su entorno familiar), las enfermedades que ocasionen una malabsorción intestinal (Crohn, celiaquía y las cirugías que conlleven una amplia resección del intestino delgado) y las alteraciones metabólicas como el hiperparatiroidismo.
Hay que tener en cuenta que no es lo mismo la presencia de litiasis en el riñón (nefrolitiasis) que el cólico nefrítico (manifestación aguda de una obstrucción del tracto urinario debido a la litiasis). Las litiasis, salvo que ocasionen alteraciones en la función renal, infecciones de repetición, episodios de dolor agudo tipo cólico o se prevea que pueda ocurrir alguna complicación de las mencionadas en el futuro.
El tratamiento de la litiasis depende de muchos factores, tanto técnicos como clínicos. Para determinar cuál de ellos va a resultar más eficaz, hemos de valorar el tamaño de la litiasis, las características anatómicas del paciente y la vía urinaria, la presencia de comorbilidades que nos impidan realizar alguna de las técnicas y, por supuesto, la preferencia del paciente tras plantearle las diversas opciones de tratamiento para el tipo de litiasis que presenta.
Tratamiento conservador expulsivo
Aquellas litiasis de <7 mm son consideradas, salvo excepciones, expulsables. Inicialmente en su manejo se puede optar por el tratamiento médico expulsivo a base de antiinflamatorios, hidratación, alfa-agonistas como la tamsulosina en el caso de las litiasis yuxtavesicales y actitud expectante. Tras unos 15-20 días, se podrá realizar una radiografía de control en el caso de las litiasis radioopacas para comprobar si esta ha sido expulsada, o una ecografía en el caso de las radiotransparentes para valorar si la ectasia renal, si es que existía, ha desaparecido (signo indirecto de eliminación de la litiasis).
Litotricia extracorpórea
La litotricia extracorpórea es un tratamiento no invasivo, ambulante, que se emplea para la fragmentación y expulsión de las litiasis. Esta consiste en la utilización de ondas de choque enviadas desde un generador que se acopla a la piel y que mediante el impacto sucesivo sobre la litiasis acaba provocando su fragmentación. Este tipo de tratamiento está indicado en litiasis <2 cm (aunque su eficacia disminuye en litiasis >1.5cm). Existen 4 principales contraindicaciones para su empleo: infecciones urinarias activas, gestación, alteraciones de la coagulación no revertidas y la obesidad. Sin embargo, recientemente se ha observado que si bien es cierto que la obesidad disminuye su eficacia, no es una contraindicación absoluta. Hay 2 tipos de focalización (técnica mediante la cual se localiza la litiasis): la ecografía y la fluoroscopia (rayos X). La ecografía está indicada en litiasis renales, y permiten la realización de la litotricia pese a que las litiasis sean radiotransparentes. Sin embargo, no se puede emplear en el uréter, ya que el transductor no es capaz de localizar la litiasis de manera efectiva. La fluoroscopia sin embargo, puede ser empleada tanto a nivel renal como a nivel ureteral, pero únicamente en aquellas litiasis que sean radioopacas (visibles mediante radiografía). Normalmente se realizan 2 sesiones sobre la litiasis, y si no se han objetivado cambios o se ha logrado la expulsión de la litiasis, ha de considerarse un fracaso terapéutico y tener que optar por la cirugía como tratamiento.
Cirugía
La cirugía de la litiasis es muy diversa y se encuentra en constante evolución, sin embargo, se pueden diferenciar 2 tipos de abordaje: abierto/laparoscópico vs endoscópico. La cirugía abierta/laparoscópica se encuentra cada vez más en desuso, consistiendo en la apertura de la vía urinaria para la extracción de las litiasis de mayor tamaño o en la sección y reimplante del uréter en aquellos casos en los que la vía urinaria se encuentra muy afectada Por una estenosis/fibrosis.
En cuanto a la endoscopia, hoy por hoy es la técnica quirúrgica por excelencia. Dependiendo de las características de la vía urinaria y de la litiasis, se optará por diversos abordajes, entre los que destacan la URS (ureterorrenoscopia retrógrada) para aquellas litiasis que se encuentran en el uréter; la RIRS (cirugía retrógrada intrarrenal) para las que están en la pelvis renal o sus cálices; y por último la NLP (nefrolitotomía percutánea) reservada para aquellos casos en los que la morfología del uréter impide el ascenso hasta ella.
Para fragmentar la litiasis en las técnicas endoscópicas, se emplean diversos tipos de energía, siendo hoy por hoy la energía láser el estándar y habiéndose relegado a los ultrasonidos y la energía mecánica a un segundo plano.
Conclusiones
En definitiva, existen múltiples maneras de abordar la patología litiásica, y es fundamental conocer bien tanto las características de la litiasis como de la vía urinaria antes de plantear al paciente las diversas opciones terapéuticas que presenta a su alcance.
AUTORES
Jaime Antón Pernaute, Elena Román Martínez (MIR Urología)
Carlos Blanco Chamorro, Victoria Capapé Poves, Rut Sieso Gracia, Gonzalo Abril Baquero (F.E.A. Urología)
Benjamín Blasco Beltrán (Jefe de servicio de Urología del HCU Lozano Blesa).
Unidad de Litotricia del HCU Lozano Blesa