Tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. ¿Técnicas conservadoras o mastectomía?

Dr. Fernando Domínguez Cunchillos . Cirujano de la Unidad de Patología Mamaria. Complejo Hospitalario de Navarra B

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Introducción

Dr. Luis Apesteguía Ciriza
Unidad de Patología Mamaria B
Complejo Hospitalario de Navarra

Abordamos en este número todos los aspectos relacionados con el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. Tanto si se decide una técnica mutilante (mastectomía) como si se opta por la extirpación del tumor maligno y sus márgenes (tratamiento conservador), la terapia quirúrgica ha sido y constituye todavía actualmente, el pilar fundamental de la terapia de esta enfermedad.

Excluimos la parte de tratamiento quirúrgico reconstructivo y la cirugía oncoplástica, que están orientados a restablecer la forma y la estética de la mama, afectadas por el tumor maligno y por el tratamiento.

Estas técnicas son también de la máxima importancia y serán tratadas en capítulos posteriores.

La extirpación quirúrgica de los cánceres de mama se puede realizar antes o después de los tratamientos que actualmente llamamos complemetarios (radioterapia, quimioterapia y terapias hormonales). Habitualmente se realiza como primer tratamiento en tumores de tamaño pequeño o mediano, mientras que en los cánceres de mayor tamaño, la cirugía se indica después de haber conseguido una reducción tumoral mediante quimioterapia.

 

En el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, que junto a la radioterapia, forma parte de su tratamiento local y/o regional, se diferencian dos tipos de técnicas, las conservadoras y las mastectomías. Es conveniente, para facilitar la exposición, dividirla en dos partes; la primera, las técnicas sobre la mama y, la segunda, las técnicas sobre las cadenas ganglionares (fundamentalmente linfadenectomía axilar y biopsia de ganglio centinela). Ante el diagnóstico de cáncer de mama, el médico siempre debe plantearse si es posible conservar la mama; dicho de otro modo, si puede hacerse tratamiento conservador o es obligada la mastectomía.

Lejos quedan, afortunadamente, los años en los que el diagnóstico de cáncer de mama implicaba sistemáticamente un tratamiento mutilante mediante mastectomía. Actualmente, a toda paciente diagnosticada de un cáncer de mama debe ofrecérsele la posibilidad de ser tratada con técnicas conservadoras de la mama por múltiples razones:

a) Se diagnostican tumores de menor tamaño gracias a la sensibilización de la población, a las campañas de detección precoz, y al avance de las técnicas diagnósticas.

b) Existe un mayor grado de información en la sociedad, acerca de las distintas opciones terapéuticas, de modo que las pacientes demandan, cada vez más, técnicas menos mutilantes.

c) El tratamiento conservador facilita el diagnóstico temprano, ya que si las mujeres que sienten, o temen padecer un cáncer de mama, supieran que no se les va a realizar una mastectomía, acudirían antes al médico ante la aparición de cualquier síntoma sospechoso.

d) Finalmente, y este es el argumento de mayor peso para mantener una actitud conservadora, no se han observado diferencias en cuanto a resultados de supervivencia entre las pacientes tratadas mediante técnicas quirúrgicas conservadoras complementadas con radioterapia y las pacientes sometidas a mastectomía.

Sin embargo, el cirujano siempre debe tener presente cuál debe ser el objetivo del tratamiento conservador del cáncer de mama, que no es otro que obtener un resultado estético aceptable, pero logrando al mismo tiempo un tratamiento oncológico correcto; es decir, se deben alcanzar, al menos, iguales resultados que con los tratamientos mutilantes. Se trata de una patología maligna y lo esencial es realizar un tratamiento oncológico correcto y conservar la mama sólo cuando sea posible. Existen, por tanto, una serie de requisitos mínimos necesarios para poder abordar un tratamiento conservador.

1.- El Centro debe tener capacidad técnica para efectuar el seguimiento con medios suficientes y personal especializado, y contar con una Unidad de Patología Mamaria que elabore protocolos, evalúe resultados y garantice el seguimiento de las pacientes.

2.- El tumor y la paciente también deben cumplir varios requisitos.

a) Es de la máxima importancia que exista una relación adecuada entre el volumen de la mama y el volumen del tumor, que permita un resultado estético aceptable. La posibilidad de aplicar quimioterapia antes de abordar el tratamiento quirúrgico para reducir el tamaño del tumor (quimioterapia neoadyuvante) facilita que puedan hacerse técnicas conservadoras en pacientes que sin ser tratadas de esta forma no podrían beneficiarse de las ventajas que proporciona el tratamiento conservador.

b) El tumor no debe tener varios focos alejados entre sí (no debe ser multifocal), ni debe existir discordancia entre su tamaño clínico y el radiológico; y la mama no tumoral ha de tener características clínicas y radiológicas que no dificulten excesivamente el seguimiento posterior de la paciente.

c) Además, la paciente debe recibir información veraz y exenta de subjetividad por parte del médico, acerca de las distintas opciones de tratamiento, evitando que el estado psicológico de la paciente condicione su decisión. El médico debe comprobar que la paciente ha comprendido y aceptado los inconvenientes del tratamiento conservador (necesidad de radioterapia, posibilidad de una segunda intervención en caso de no obtener márgenes libres de tumor en la primera intervención o en caso de recidiva local, etc..).

d) Es absolutamente necesario hacer siempre valoración individual, pero sobre todo en casos de cáncer bilateral y cáncer de mama coincidente con embarazo, situación ésta especialmente difícil tanto para el médico como para la paciente porque la decisión que se adopte finalmente tendrá repercusión en distintos aspectos, médico, ético y moral.

Técnicas quirúrgicas conservadoras en el cáncer de mama

I.- Sobre la mama
En función de la cantidad de tejido extirpado se diferencian distintas técnicas, llamadas: tumorectomía ampliada, segmentectomía o cuadrantectomía. Todas ellas extraen el tumor con márgenes quirúrgicos libres, incluyendo o no la resección de un fragmento de piel y/ o de la fascia del pectoral mayor.

Si el tumor es pequeño, (en torno a 1 cm), se podrá hacer una tumorectomía. Muchas veces en estos casos, el tumor no es palpable y es necesaria la colaboración del radiólogo para su marcaje mediante colocación de un arpón o inyección de isótopos radiactivos.

Cuando el tumor es mayor, pero todavía permite un tratamiento conservador, se realizará una extirpación mayor, y hablaremos de segmentectomía o cuadrantectomía. Estas técnicas suelen hacerse a través de incisiones que buscan lograr el mejor resultado cosmético posible.

Se utilizan con frecuencia técnicas de Cirugía Oncoplástica, como por ejemplo reconstrucciones mamarias con colgajos parciales de músculo y piel denominados miocutáneos (por ejemplo del músculo dorsal), pensadas para conciliar el conflicto entre la extensión de la resección y el resultado estético final, evitando así deformidades o asimetrías. Estas técnicas, junto a la posibilidad de tratar a la paciente con quimioterapia antes de la cirugía, han ampliado las indicaciones del tratamiento conservador del cáncer de mama, consiguiendo buenos resultados oncológicos y cosméticos.

II. Sobre cadenas ganglionares 
1.- Linfadenectomía axilar
Durante años, ante el diagnóstico de un carcinoma infiltrante de mama se indicaba linfadenectomía axilar (extirpación de la grasa axilar conteniendo la totalidad de ganglios axilares), para averiguar el estado ganglionar, como factor de pronóstico, e incluso como tratamiento, ya que en el caso de que los ganglios estén afectados, su extirpación constituye un excelente control regional de la enfermedad.

Sin embargo, presenta inconvenientes. Por un lado, produce complicaciones y/o secuelas (seromas o acúmulos de liquido linfático en la axila; alteraciones de la sensibilidad en la zona; disminución de la movilidad y de fuerza en la extremidad superior; riesgo de linfedema, etc..). Por otro lado, obliga a ingresos hospitalarios más prolongados. Todos estos riesgos e inconvenientes de la linfadenectomía axilar y el hecho de que los tumores se diagnostican cada vez más pequeños y con axilas libres de tumor, hacen que actualmente la limpieza axilar total resulte innecesaria en muchas ocasiones, por lo que se han buscado técnicas alternativas.

De entre todas, la biopsia del ganglio centinela es el procedimiento que más ventajas ofrece.

2.- Determinación, localización y biopsia del ganglio centinela
Aunque en este capítulo se incluye la biopsia de ganglio centinela dentro de las técnicas conservadoras, también puede hacerse en el transcurso de mastectomías.

Se trata de una técnica en la que se requiere obligatoriamente la colaboración entre los Servicios de Medicina Nuclear, Anatomía Patológica, Cirugía y, en muchas ocasiones, Radiodiagnóstico.

Se basa en que el drenaje linfático de cada zona de la mama se dirige hacia una determinada zona ganglionar y, por lo tanto, un tumor de mama drenará líquido linfático y se extenderá hacia una determinada zona y dentro de esa zona en un determinado ganglio, que es el denominado ganglio centinela. En estos momentos se está en condiciones de determinar cuál es el ganglio centinela, localizarlo y analizarlo. Esta biopsia es capaz de reflejar el estado de afectación ganglionar sin necesidad de realizar una linfadenectomía axilar completa (que se hará sólo cuando el ganglio centinela esté afectado).

Sin embargo, no en todos los casos se puede realizar esta técnica. Se requiere que el tumor no sea mayor de 4- 5 cm de diámetro y que no exista sospecha clínica ni radiológica de afectación axilar. Si hubiera sospecha de afectación, se deberá realizar una punción dirigida con ecografía del ganglio sospechoso para proceder a su análisis. Si se confirma que está afectado, la linfadenectomía axilar completa es obligada.

La localización del ganglio centinela se hace habitualmente mediante la inyección en el tumor, o en sus proximidades, de radiofármacos o de colorantes, considerándose más eficiente la inyección de Tecnecio que la de colorantes.

Cuando la inyección se ha hecho con Tecnecio, durante la intervención quirúrgica se localiza el ganglio centinela utilizando una gammacámara portátil y/o una sonda de detección de rayos gamma. Una vez extirpado el ganglio se envía al Servicio de Anatomía Patológica en donde se puede estudiar con distintas técnicas como son estudios citológicos, histológicos convencionales, e inmunohistoquímicos. Recientemente algunos centros, entre los que se cuentan los integrados en el Complejo Hospitalario de Navarra, disponen de la técnica denominada OSNA, que permite con precisión llegar al diagnóstico intraoperatorio del grado de afectación del ganglio centinela. En líneas generales, puede decirse que si el estudio revela que el ganglio centinela está libre de tumor no se realiza linfadenectomía axilar, mientras que si está afectado por metástasis de carcinoma, se practica linfadenectomía axilar.

Mastectomías

Allá por los noventa, en unos pocos años, se pasó de tener que justificar el tratamiento conservador a tener que justificar la mastectomía. Actualmente la mastectomía se considera por la mayoría de los autores la alternativa al tratamiento quirúrgico conservador complementado con radioterapia.

Existen distintos tipos de mastectomías. Los más frecuentes en el momento actual, de menor a mayor agresividad, son la mastectomía subcutánea (extirpa sólo la glándula mamaria), la mastectomía simple (extirpa glándula mamaria, aponeurosis del músculo pectoral mayor y piel), y la mastectomía radical modificada en sus diversas variantes (extirpa la glándula, aponeurosis del músculo pectoral mayor, piel y tejido linfograso axilar). Una técnica muy interesante es la mastectomía conservadora de piel. Su principio quirúrgico es resecar la totalidad de la glándula mamaria conservando el máximo de piel para proceder a continuación a la reconstrucción mamaria en el mismo acto quirúrgico.

El tipo de mastectomía más adecuado dependerá de la patología que se pretenda tratar (alguna de ellas benignas o premalignas) y de las condiciones generales de la paciente. En ocasiones, se tiene la sensación de que el desarrollo de las técnicas reconstructivas postmastectomía, con las que se obtienen buenos resultados cosméticos, está conduciendo actualmente a indicaciones demasiado frecuentes de las mastectomías.

Técnicas mínimamente invasivas

Teóricamente el tratamiento ideal del cáncer localizado es aquél que cause directamente la muerte irreversible de las células tumorales, sin provocar alteración o daño en el tejido normal.

Para acercarse a lograr ese objetivo en el cáncer de mama se han aplicado algunas técnicas de ablación no quirúrgicas, llamadas mínimamente invasivas (radiofrecuencia, crioterapia, ultrasonidos focalizados de alta intensidad, láser intersticial, microondas), que podrían ofrecer un tratamiento eficaz de los tumores mamarios, con menor repercusión estética y psicológica que los tratamientos convencionales. La ablación tumoral mediante radiofrecuencia consiste en provocar la destrucción de las células tumorales mediante el calor producido por la aplicación de corriente alterna a través de un electrodo colocado en el tumor.

Un grupo de radiólogos y cirujanos del antiguo Hospital Virgen del Camino, actualmente integrado en el Complejo Hospitalario de Navarra, publicaron un artículo en 2009 cuyos resultados sugieren que la radiofrecuencia en tumores menores de 2 cms de diámetro, es un procedimiento seguro, prácticamente indoloro, con pocas posibilidades de complicaciones y que podría aplicarse como tratamiento local del cáncer de mama a pacientes con anestesia general contraindicada o de alto riesgo (muy ancianas, con mal estado general, enfermedades intercurrentes, etc…).

¿Tratamiento conservador o mutilante en el cáncer de mama?

Como resumen y respuesta a esta pregunta puede decirse:

  1. Ante el diagnóstico de carcinoma de mama la primera actitud, siempre que se den las condiciones necesarias, debe ser conservar la mama.
  2. Sin embargo, no deben hacerse indicaciones abusivas, ya que siempre deben tenerse en cuenta los principios oncológicos básicos (resección completa del tumor y obtención de márgenes libres).
  3. El extraordinario desarrollo alcanzado por la cirugía reconstructiva después de mastectomías, no justifica adoptar de forma sistemática una actitud mutilante.
  4. El tratamiento del cáncer de mama, más que el de ningún otro proceso patológico, debe ser individualizado.