El tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo o de alto riesgo de muerte precoz, es la forma más grave de presentación de la enfermedad tromboembólica venosa, representando aproximadamente un 5-10% del total de TEP, la incidencia es baja, pero la mortalidad elevada, según algunas series de hasta del 80%.
El TEP interfiere tanto en el flujo sanguíneo pulmonar como en el intercambio gaseoso. El mecanismo fisiopatológico principal es el desarrollo de un fallo de ventrículo derecho (VD) secundario a la sobrecarga de presión por obstrucción total o parcial por un trombo a nivel de la arterial pulmonar. La prioridad del tratamiento es permeabilizar la circulación pulmonar lo antes posible, puesto que, si persiste la obstrucción a nivel de la salida de VD, los mecanismos compensatorios iniciales (respuesta neurohormonal cronotropa e inotropa) se agotarán y el paciente entrará en una situación de shock cardiogénico florido.
El electrocardiograma de estos pacientes puede mostrar datos de sobrecarga de ventrículo derecho, como el patrón S1Q3T3, aparición de un bloqueo de rama derecha, así como signos de lesión subendocárdica por alteraciones en la repolarización.
Otros datos de fallo de ventrículo derecho o sufrimiento del mismo serán la elevación de péptido atrial natriurético y las enzimas cardiacas (troponinas). En el ecocardiograma se podrá objetivar dilación y disfunción de VD, insuficiencia tricúspidea y datos de hipertensión pulmonar.
Los pilares del tratamiento del TEP masivo son la anticoagulación (debe administrarse lo más precozmente posible), el tratamiento de reperfusión vascular, soporte cardiaco y respiratorio, para ello estos pacientes deberán ser hospitalizados y permanecer en unidades con sistemas de monitorización continua. En cuanto al tratamiento de reperfusión las opciones de las que se dispone habitualmente son la fibrinolisis sistémica, tratamiento percutáneo dirigido por catéter (con administración de fibrinolisis intraarterial, trombectomía mecánica o ambas) y la embolectomía quirúrgica.
Según las guías Europeas de Cardiología publicadas en 2019, el tratamiento de reperfusión de elección es la fibrinolisis, la administración de esta terapia acelera la lisis del trombo a nivel de la circulación pulmonar. En nuestro medio, el fármaco más empleado es la Alteplasa, con una dosis total de 100 mg, divididos en un bolo de 10 mg en 2 minutos seguido de una perfusión continua de 90 mg en 2 horas. La complicación más frecuente tras el tratamiento fibrinolítico es la hemorragia, que puede ser desde leve hasta letal. Las complicaciones hemorrágicas mayores se presentan en un 13% de los casos y la hemorragia intracraneal en el 1.9%. Existe mayor riesgo de presentarlas cuando el paciente tiene comorbilidades asociadas, por lo que previamente a su administración se debe valorar la presencia de contraindicaciones absolutas o relativas del tratamiento y valorar el riesgo-beneficio. La alternativa terapéutica a la fibrinolisis como tratamiento de reperfusión va a depender de la experiencia del centro en el que trabajemos y los recursos disponibles, siendo más habitual el tratamiento percutáneo dirigido por catéter respecto a la embolectomía quirúrgica.
El tromboembolismo pulmonar masivo es una entidad de elevada mortalidad con tratamientos de alta complejidad, recomendándose un manejo multidisciplinar de estos pacientes, así como la protocolización de su manejo.