Las úlceras por presión (UPP) se definen como lesiones de origen isquémico a nivel de piel y/o tejido adyacente. Es una patología altamente frecuente en pacientes con movilidad reducida (ancianos, pacientes encamados, personas en silla de ruedas o con dificultad para cambios de posición…), afectando principalmente a zonas con prominencias óseas, como sacros o talones.
Las úlceras aparecen por conjunción de múltiples factores que afectan tanto al paciente como a su entorno. Además, condicionan un importante incremento de complicaciones y mortalidad, y su cuidado puede resultar altamente complejo para el entorno del paciente.
Un abordaje proactivo y de prevención precoz para, o bien tratar de evitar su aparición, o bien detectarlas en fases iniciales resulta fundamental para lograr un manejo satisfactorio.
El espectro clínico y las formas de presentación en los casos de UPP es muy amplio. El paciente o su cuidador pueden relatar desde la aparición de una simple lesión rojiza y superficial a nivel de piel, hasta la aparición de una lesión mucho más profunda con exposición de huesos y/o tendones.
La presencia de fiebre, mal olor o secreción purulenta concomitante suelen ser indicativos de sobreinfección de la úlcera, siendo una complicación habitual del proceso que además dificulta el pronóstico y la curación de la úlcera.
Identificación y clasificación de las úlceras por presión
Es muy importante realizar siempre una valoración integral de los pacientes que incluya una exploración física lo más completa posible, tanto por parte de los profesionales sanitarios como por parte de los cuidadores habituales.
Deberemos intentar revisar todas las localizaciones más habituales de aparición de úlceras por presión, especialmente: tobillos, caderas, talones, sacro, glúteos… Además, en caso de localizar lesiones sospechosas de úlceras por presión deberemos observar detenidamente sus características para estar atentos a la evolución en los días y semanas siguientes.
En caso presencia de exudado purulento en la úlcera, o siempre que haya sospecha de sobreinfección de la misma, es recomendable que el profesional sanitario durante la exploración de la lesión proceda a recoger muestra de dicho exudado para realizar un cultivo microbiológico del mismo, que nos oriente hacia el responsable de la sobreinfección.
Se han desarrollado múltiples clasificaciones para realizar el estadiaje de las úlceras por presión, siendo la más aceptada y empleada la que presentamos a continuación.
Sistema de clasificación de la NPUA/EPUAP de las úlceras por presión:
• Categoría 1: eritema no blanqueable (piel intacta con enrojecimiento que no palidece al presionar).
• Categoría 2: úlcera de espesor parcial (úlcera abierta poco profunda, con fondo rojo/rosado, sin restos de tejidos desvitalizados).
• Categoría 3: úlcera con pérdida total del grosor de la piel (tejido subcutáneo o de mayor profundidad expuesto al exterior, pero sin que sean visibles huesos, tendones y/o músculos; posible presencia de restos de tejidos desvitalizados).
• Categoría 4: pérdida total del espesor de los tejidos (exposición de hueso, tendón o músculo, siendo probable la aparición de infección ósea; a menudo presentan tunelizaciones o cavitaciones).
La prevención como clave del tratamiento de las úlceras por presión
El mejor tratamiento de las úlceras por presión es sin ninguna duda la prevención de su aparición, o en caso de que ya existan su detección lo más temprana posible.
Es fundamental examinar una vez al día las zonas que soportan mayor presión y/o peso, por la postura del paciente, de cara a detectar la aparición de lesiones. Tal y como se ha indicado previamente, siempre debemos prestar una atención especial a aquellas zonas con prominencias óseas (sacro, talones y caderas principalmente), así como a las zonas expuestas a la humedad por incontinencia, transpiración o secreciones.
En fase temprana observaremos una lesión superficial en la piel, de coloración rojiza, que, tras ejercer presión sobre la zona, se mantendrá con el mismo tono rojizo, sin palidecer, pese a cesar la presión. Deberemos actuar sobre ella de inmediato para evitar la progresión de la misma. Además, debemos intentar mantener en todo momento la piel limpia y seca usando jabones que no agredan ni irriten la piel, evitando la fricción al secarla.
En ningún caso es recomendable el uso de alcoholes, como el de romero, ya que no sólo resecan en exceso, sino que además tienen propiedades astringentes y vasoconstrictoras que disminuyen la microcirculación de la piel y favorecen la aparición de lesiones.
Conviene aplicar cremas hidratantes procurando su completa absorción. En los puntos de apoyo, donde hay riesgo de aparición de úlceras por presión y la piel está intacta, se recomienda el uso de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO).
Los AGHO son una mezcla de ácidos grasos sometidos a un proceso de hiperoxigenación que les confiere su eficacia terapéutica. Protegen la piel frente a las causas que originan las úlceras por presión, evitan la deshidratación cutánea, restauran la película hidrolipídica natural de la piel, aumentan la resistencia al rozamiento, impulsan la renovación celular y mejoran la microcirculación sanguínea evitando la isquemia de los tejidos.
Los AGHO acompañados de extractos de plantas medicinales como Hypericum perforatum (hierba de San Juan) confieren múltiples beneficios: acción cicatrizante, acción antiséptica, acción antiinflamatoria y reepitalizante. Asociados a aceites esenciales y a Equisetum arvense (cola de caballo), muy rica en ácido sicílico, presentan actividad reafirmante de la piel y tejidos más profundos, así como actividad reepitalizante y elastificante, constituyendo el tratamiento más novedoso para la prevención y tratamiento de las úlceras por presión de categoría 1. Su aplicación es muy cómoda y sencilla, por lo que reduce el tiempo de dedicación de cuidadores y personal de enfermería y, además, resulta adecuado para el empleo en domicilio, ya que no requiere de precauciones ni personal especializado para su uso.
Mejorar la movilidad del paciente
La presión mantenida sobre determinadas zonas es el factor más importante para la aparición de úlceras por presión, ya que dicha presión genera un proceso isquémico en los tejidos que la sufren, secundario a una disminución en el aporte de oxígeno y nutrientes a esa zona. Para minimizar el efecto de la presión hay que mejorar la movilidad del paciente y realizar cambios posturales cada 2-3 horas si está encamado. Si el paciente puede moverse por sí mismo conviene que haga cambios de postura cada 15 minutos.
Conviene evitar que el paciente se apoye directamente sobre sus úlceras, así como el contacto directo de las prominencias óseas entre sí y el arrastre al efectuar las maniobras de movilización para reducir, dentro de lo posible, la fricción.
Son útiles las superficies especiales de apoyo, en especial las que permiten manejar y distribuir la presión, como colchonetas-cojines estáticos de aire, siliconizadas, de espumas especiales, viscoelásticas… En zonas de especial riesgo (talones), se pueden usar sistemas de protección local ante la presión, siempre que sean compatibles con la inspección de la piel y que no la dañen al retirarlos, como por ejemplo los apósitos tipo bota-botín que se colocan y retiran con mucha facilidad.
Es imprescindible una adecuada nutrición del paciente para favorecer la cicatrización de las úlceras por presión y también para evitar su aparición. Habitualmente los pacientes que desarrollan UPP reúnen una serie de factores predisponentes que dificultan una correcta nutrición, como pueden ser: edad avanzada, carencia de dientes, dificultad para la deglución, problemas neurológicos… Por ello si la dieta habitual del paciente no cubre sus necesidades habrá que añadir suplementos nutricionales formulados especialmente para pacientes con heridas crónicas.
El tratamiento siempre debe encaminarse a conseguir la cicatrización en el menor tiempo posible, evitando la aparición de complicaciones. La clave de cara a lograr este objetivo es, como ya hemos indicado, prevención, diagnóstico precoz y evitar que se continúe ejerciendo presión sobre la zona de la lesión, ya que una úlcera por presión nunca cicatrizará si se continúa ejerciendo presión sobre esa zona.