El progresivo envejecimiento de la población española se acompaña de una elevada prevalencia de personas, algunas de ellas frágiles, con dos o más enfermedades crónicas (pluripatológicas).
Esta evolución epidemiológica en las últimas décadas en España y en todo el mundo ha obligado a modificar el modelo de atención sanitaria tradicional. Estos pacientes con enfermedades crónicas y con pluripatología demandan una elevada utilización de recursos sanitarios y, para mejorar la calidad de su atención y la eficiencia en el manejo de los recursos sanitarios y sociales puestos a su disposición, requieren una gestión sistemática de su asistencia. En los últimos años han surgido varias iniciativas desde las sociedades científicas y distintos servicios de salud de las comunidades autónomas, para desarrollar una asistencia metódica e integral. En este sentido, las Unidades de Pacientes Crónicos-Pluripatológicos constituyen una de las más interesantes.
En Navarra el 18% de la población tiene más de 65 años y actualmente las patologías crónicas suponen el 70% de las consultas de Atención Primaria y el 60% de los ingresos hospitalarios. El Sistema Navarro de Salud, en el marco de la Estrategia navarra de atención integrada a pacientes crónicos y pluripatológicos creó en 2014 la Unidad del Paciente Crónico Pluripatológico (UCPP) en el Hospital Universitario de Navarra (HUN). El objetivo de esta estrategia era mejorar los resultados en salud y calidad asistencial, mejorar la capacidad funcional y calidad de vida de los pacientes y cuidadores, mejorar la satisfacción de la atención recibida, promover la autonomía y capacitación de los pacientes, así como contribuir a la sostenibilidad del sistema asistencial.
Son características generales y comunes de los pacientes crónicos y pluripatológicos, que suelen tomar mucha medicación, en ocasiones tienen edad avanzada y disminuida la capacidad funcional, suelen precisar de muchas visitas en las consultas de atención primaria, servicios de urgencias y consultas de atención especializada, ya que sus enfermedades se descompensan con frecuencia y son más vulnerables a los efectos adversos de los fármacos y de las estancias hospitalarias. Aunque lo deseable es que el modelo que plantea la Estrategia Navarra incluya a todos los pacientes crónicos, ha sido necesario comenzar priorizando unas enfermedades concretas: asma, enfermedad pulmonar crónica, demencia, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca e insuficiencia hepática. El equipo que atiende a estos pacientes en Atención Primaria es el responsable de la gestión integrada y quien realiza la detección y solicitud de inclusión en la estrategia para que se beneficien de sus circuitos y de la atención en la UCPP.
Atención integral del paciente
Los objetivos de la UCPP es la atención integral del paciente acorde con sus necesidades, implementando aquellas medidas necesarias para disminuir el riesgo de descompensaciones y la aparición de eventos adversos, asegurando la prestación integrada de los servicios, la accesibilidad, la continuidad en la atención y la utilización de los medios y dispositivos más adecuados en cada caso. Es de vital importancia también que la Unidad promueva la participación activa del paciente y su familia en los cuidados, fomentando el conocimiento de sus propias enfermedades y la educación sanitaria.
La UCPP del HUN es multidisciplinar, trabajan médicos de Medicina Interna, de Geriatría, enfermeras, trabajadora social, administrativas, auxiliares, celadores, farmaceúticos…. Físicamente, la Unidad se encuentra en la planta 0 del antiguo edificio Virgen del Camino y cuenta con zona de consultas (foto 1), hospital de día con sillones y con habitaciones y unas camas de hospitalización adscritas en el hospital. Actualmente, hay 1085 pacientes en seguimiento en la UCPP. En el año 2022 se realizaron un total de 2500 consultas presenciales médicas, 800 consultas presenciales de enfermería y más de 2000 consultas no presenciales.
La enfermera de enlace o gestora de casos es una de las piezas clave de la UCPP, es la encargada de asegurar la continuidad asistencial estableciendo una comunicación fluida con los equipos de Atención Primaria, residencias y otras especialidades. Se encarga de la gestión de las altas, de las derivaciones a la Unidad, la resolución de dudas clínicas, la gestión de las citas…
La relación y coordinación de la UCPP con otros equipos es imprescindible para conseguir los objetivos marcados. Para la elaboración de un plan de tratamiento integral de estos pacientes es fundamental el trabajo conjunto con el equipo de Atención Primaria responsable, con el paciente y su familia. Desde el año 2017, la UCPP trabaja de forma coordinada con la Sección de Hospitalización a Domicilio (HAD) del HUN, lo que facilita la atención y el ingreso de estos pacientes en su domicilio, con el beneficio que esto conlleva en el mantenimiento de calidad de vida y evitando las complicaciones asociadas al ingreso hospitalario.
Para que los sistemas sanitarios sean eficientes en la asistencia a los pacientes crónicos pluripatológicos, deben incorporarse nuevos modelos de gestión que prioricen la atención compartida, con escenarios de cooperación entre organizaciones y profesionales, de creación de nuevos roles de liderazgo clínico-asistencial, que actúen como capacitadores y facilitadores y que proporcionen una atención integral e integrada, holística, multidisciplinar y basada en la evidencia.