Esta es una de las preguntas que frecuentemente nos plantean con cierta preocupación los pacientes en la consulta preanestésica. Muchos de ellos relatan la impactante imagen de un enfermo intubado, que inevitablemente les evoca una sensación de gravedad. Como veremos, se trata en la mayor parte de los casos, de un sencillo trámite necesario en toda anestesia general, que no tiene porqué suponer trauma alguno al paciente que acude al quirófano.
¿Qué es la intubación endotraqueal?
Es la técnica mediante la cual se coloca un tubo de plástico (polivinilo) en la tráquea del paciente, con el fin de proporcionar una ventilación mecánica artificial. Tras la inducción de una anestesia general, el enfermo queda en apnea, es decir, la relajación de la musculatura respiratoria hace que deje de respirar de forma espontánea. Por ello, es necesario el aporte externo de oxígeno hacia los pulmones a través de ese tubo colocado en la entrada del árbol respiratorio.
¿Cuándo se realiza? ¿Para qué o por qué se intuba a los pacientes?
Ya hemos comentado que realizamos la intubación durante la anestesia general para procurar a los pacientes una respiración artificial. Otra situación en la que es mandatoria la intubación endotraqueal es aquella en la que existe alto riesgo de regurgitación del contenido gástrico y aspiración hacia el tracto respiratorio. En este caso, al intubar, conseguiremos aislar los pulmones del contenido digestivo evitando así una neumonía por aspiración.
Existen otras circunstancias que pueden requerir una intubación con mayor o menor grado de urgencia: una insuficiencia respiratoria aguda (crisis asmática, neumonía grave, enfermedades respiratorias terminales), un bajo nivel de consciencia que puede desencadenar una apnea prolongada (intoxicaciones, traumatismos, etc), una parada cardio-respiratoria, etc.
¿Quiénes realizan la intubación endotraqueal?
Aunque los anestesiólogos son los facultativos con mayor experiencia en el manejo de la vía aérea, existen otras especialidades que poseen los conocimientos y habilidades básicas para la realización de esta técnica: médicos intensivistas, médicos de servicios de urgencias, facultativos de ambulancias, etc.
En nuestra opinión, la intubación es una maniobra básica que debería ser dominada por todo médico, sea cual sea su especialidad. Sin duda, todo personal sanitario presente en medios quirúrgicos, salas de reanimación, UCI o servicios de urgencias, hospitalarios y extrahospitalarios, etc…debería conocer y dominar esta técnica.
¿Cómo se realiza?
Habitualmente, la colocación del tubo dentro de la tráquea se realiza con la ayuda de un aparato llamado laringoscopio. Con él, conseguimos despejar la vía aérea en su parte superior, hasta divisar las cuerdas vocales, punto de entrada del tubo hacia la tráquea. Se trata de una sencilla maniobra de apenas unos segundos de duración, que suele cursar sin incidencias.
Hoy en día disponemos de una amplia gama de dispositivos que facilitan el manejo de la vía aérea. Aunque el laringoscopio convencional sigue siendo la herramienta de elección para intubar un paciente, éste va dejando paso a utensilios cada vez más modernos y menos invasivos para el enfermo. De este modo, somos capaces de intubar a un paciente por difícil que sea con fibroscopios flexibles, laringoscopios ópticos, videolaringoscopios, dispositivos extraglóticos, etc.
¿Cuál es la diferencia entre “intubar” y “ventilar”?
Ya hemos aclarado que intubar es el acto por el cual colocamos el tubo dentro de la tráquea para poder ventilar posteriormente al paciente de modo artificial. El término ventilar es más amplio y de mayor importancia.
Ventilar supone aportar al paciente una mezcla de gases para asegurar su adecuada oxigenación y, por consiguiente, el óptimo metabolismo de todas las células y tejidos del organismo. Podemos ventilar a un paciente anestesiado o inconsciente sin estar intubado; esto lo conseguimos mediante el empleo de una mascarilla facial conectada a una bolsareservorio de oxígeno.
El hecho de no poder intubar a un paciente tiene solución mientras pueda ventilarse con normalidad, sin embargo, si no podemos ventilar al enfermo de la forma que sea, el pronóstico puede ser letal. Por ello, las muertes atribuidas a un incorrecto manejo de la vía aérea, no son por fallo en la intubación del paciente, sino porque no se le pudo ofrecer una ventilación correcta.
¿Voy a enterarme? ¿Voy a notar el tubo en mi garganta?
Rotundamente no. La intubación se lleva a cabo cuando el paciente ya ha perdido la consciencia y ha alcanzado un plano anestésico lo suficientemente profundo como para no provocar ningún estímulo nocivo durante las maniobras de laringoscopia e intubación. Si no se alcanzara dicha profundidad hipnótica, la intubación podría ser recordada por el paciente como algo doloroso y traumático.
Tras finalizar la cirugía, y cuando el enfermo recupera los reflejos de protección de la vía aérea y es capaz de respirar de modo espontáneo, se pedirá al paciente que abra la boca para retirar el tubo endotraqueal sin problema alguno.
¿Es posible la intubación en un paciente despierto?
Desde luego que sí. Es más, en determinados pacientes con alteraciones anatómicas que hacen sospechar una posible intubación y/o ventilación dificultosa está indicado. El objetivo en estos casos es conseguir la intubación sin que el paciente caiga en apnea, manteniendo la ventilación voluntaria en todo momento.
Para realizar una intubación en paciente despierto es fundamental explicar detenidamente al enfermo la técnica, ya que precisamos de cierto grado de colaboración por su parte. Cualquiera de los dispositivos anteriormente mencionados pueden ser usados para este tipo de intubación. Una ligera sedación y la aplicación de anestesia tópica o local, ayudarán al paciente a tolerar el procedimiento.
¿Es una técnica sencilla? ¿Pueden surgir dificultades o complicaciones?
Ya hemos comentado que, generalmente, la intubación es una rápida maniobra que no suele presentar dificultades, sin embargo, existen casos de intubación difícil o imposible. En estos casos, y dependiendo de la urgencia del procedimiento, la situación puede llegar a ser estresante y con un final impredecible. Nuestra obsesión, en todo momento, será asegurar el aporte de oxígeno a los órganos vitales (cerebro, corazón, riñones…). Para ello, ya sabemos que podemos conseguirlo mediante la intubación, o ventilando manualmente al paciente.
Aparte de la experiencia del intubador y del material disponible, el factor que más condiciona una intubación compleja viene determinado por el propio paciente. Su estado general, las enfermedades concomitantes, ciertos tratamientos farmacológicos y anomalías anatómicas a nivel cráneo-cérvico-facial pueden dificultar e imposibilitar estas maniobras de ventilación e intubación.
Por ejemplo, los pacientes obesos, pacientes pediátricos o embarazadas, poseen un reducido volumen residual pulmonar reflejado en un tiempo de apnea acortado, que implica un alto riesgo de hipoxia si no se realiza la intubación con premura.
Sin duda, y en determinados casos, esta simple técnica se puede convertir en una situación de verdadera urgencia, en la que no habrá tiempo que perder.
Doctor, ¿Soy difícil de intubar?
Tradicionalmente se ha cifrado entre un 1-5% la incidencia de vía aérea difícil en quirófano; ello incluye tanto la dificultad para intubar como para ventilar.
Existen “predictores” de vía aérea difícil, es decir, rasgos anatómicos o anomalías del paciente que, de ser positivos, nos hablarían de un riesgo aumentado de presentar una intubación o ventilación dificultosa.
Una apertura bucal y movilidad cervical limitada, pacientes con cuellos cortos y gruesos, la incapacidad de protruir el maxilar inferior (o de morderse el labio superior con los incisivos inferiores), una distancia interdentaria corta, un tamaño excesivo de la lengua, etc, son algunos rasgos que pueden predecir una intubación dificultosa.
Los predictores que pueden condicionar una ventilación manual difícil son: paciente anciano, la obesidad, la presencia de barba, pacientes roncadores y la ausencia de piezas dentales.
En todo caso, será el anestesiólogo quien, tras explorarle durante la visita preanestésica, le informará de la posibilidad de una dificultad en el manejo de la vía aérea, de las alternativas disponibles para abordarla y de aquella que sea más conveniente en su caso. Todo transcurrirá mejor si médico y paciente trazan la estrategia a seguir de modo conjunto desde el periodo preoperatorio.