Los anticoagulantes orales son antagonistas de la vitamina k: provocan una inhibición a nivel hepático de la transformación de la vitamina k en su forma activa la cual es esencial para la síntesis de varios factores de coagulación así como de proteínas anticoagulantes. En España el fármaco mas utilizado es el acenocumarol pero en países anglosajones utilizan la warfarina sódica. Es un medicamento de estrecho margen terapéutico, es decir, la diferencia entre la dosis eficaz y la dosis tóxica es pequeña, por ello, debe ser monitorizado mediante controles por personal sanitario. El parámetro utilizado para ello es una medida homogénea estandarizada: el INR (Cociente Normalizado Internacional).
Está indicado en patologías, las cuales, ó bien están causadas por la formación de trombos ó bien entrañan por sí mismas el riesgo de formación de coágulos. La duración del tratamiento varía de unas a otras pudiendo ser desde unos meses hasta tratamiento de por vida.
Las principales complicaciones son las hemorragias en los casos de excesiva dosificación. Otras complicaciones (muy raras) son el síndrome del dedo púrpura (decoloración dolorosa de las caras laterales y plantares de los dedos de los pies) y la necrosis cutánea (muerte del tejido cutáneo que se suele dar en los déficit congénito o adquirido de proteínas anticoagulantes). En estos dos casos hay que suspender el tratamiento. Otros efectos secundarios son la caída del pelo, anomalías en el desarrollo dentario, picor generalizado y dolores de cabeza.
Educación sanitaria. El medicamento
Tomar el medicamento aproximadamente a la misma hora todos los días, preferentemente en las horas posteriores en que se suela realizar el control por si hay que modificar dosis. En caso de olvido, se puede tomar si no han transcurrido más de 3 horas. Pasado este tiempo o si se duda haberla tomado, ese día no se toma.
Si se toma una dosis inferior a la que corresponde se puede corregir en las 3 horas siguientes tomando la cantidad que falta.
Si se toma una cantidad superior a la que corresponde se puede compensar al día siguiente disminuyendo la dosis en la misma medida del exceso que se tomó hoy.
Si tocaba descansar y no se hizo se descansa al día siguiente.
Si se altera el orden de la secuencia que se venía tomando se corrige al día siguiente.
Hay que avisar de todos los errores cometidos en la toma ya que el resultado puede salir alterado y el médico puede hacer cambios de dosis que en realidad no se precisan.
Llevar consigo la hoja de tratamiento. Comentar este tratamiento siempre que precise atención sanitaria.
La coloración anaranjada de la orina es normal durante el tratamiento.
Si se necesita un analgésico de forma ocasional se puede tomar paracetamol. Debe comunicar siempre los cambios en sus tratamientos, tanto al inicio como al interrumpirlos.
Se puede comer normal el día del control, tomar las medicaciones habituales, hacerse otros análisis. Se puede cambiar el día de control pero siempre hablando antes con el sanitario de referencia para no correr riesgos. Los controles serán muy frecuentes al principio o en determinadas situaciones en que no se esté estable o precisen un seguimiento especial. Si se está bien controlado habitualmente serán cada 4-6 semanas.
Régimen de vida
Se debe comer de todo de forma variada y equilibrada. No abusar de los alimentos ricos en vitamina K (vegetales de hoja verde, castañas, hígado) pues podría interferir con la medicación. Tampoco se puede dejar de tomarlos por completo ya que la dieta sería deficitaria en vitamina K y podrían aparecer hemorragias. No abusar de bebidas alcohólicas en especial de licores.
Se desaconsejan los productos de herboristería, suplementos vitamínicos y laxantes oleosos.
Se aconseja no realizar ejercicios violentos. Se puede viajar normalmente siempre llevando la cartilla de dosificación, medicación suficiente y averiguando antes del viaje dónde está el centro sanitario más cercano por si pudiera necesitarlo.
Se aconseja llevar algún distintivo que haga saber que se está anticoagulado ante eventos inesperados: un accidente de tráfico, una operación de urgencia…
Anticonceptivos, embarazo y lactancia
Se pueden usar anticonceptivos de barrera como preservativos y diafragmas.
Los dispositivos intrauterinos (DIU) no están contraindicados pero en algunos casos pueden provocar hemorragias y habrá que retirarlos.
Las píldoras anticonceptivas aunque interaccionan mucho pueden tomarse. Se debe consultar porque en algunos casos están contraindicadas por la enfermedad que se tiene y que es la causa de la anticoagulación. Durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre y el último mes, no se puede mantener este tratamiento debido a la posibilidad de malformaciones fetales y hemorragias en el recién nacido. Si el tratamiento anticoagulante es temporal lo razonable es que posponga el embarazo hasta haberlo terminado.
Si el tratamiento es indefinido y se tiene intención de quedarse embarazada consultar para establecer un plan de tratamiento alternativo para ese período.
No se han descrito trastornos en lactantes de madres que toman medicación anticoagulante.
Enfermedades, procedimientos, diagnósticos y tratamientos
Si se vomita inmediatamente después de la toma habrá que repetir. En casos de diarrea habrá que hacer dieta astringente y consultar al medico de cabecera. Si la situación persiste además habrá que realizar un control pues es posible que haya que ajustar el tratamiento. Toda afección incluso ligera puede modificar el rango terapéutico sobretodo en caso de tratamientos con antibióticos.
Excepto los análisis, se debe avisar de todas aquellas pruebas invasivas o cruentas como las endoscopias. No es preciso avisar de pruebas no cruentas como radiografías (incluso con contrastes), ecografías, mamografías, TAC…
Se debe avisar de cualquier intervención quirúrgica por pequeña que sea al menos una semana antes pues hay preparar al paciente para disminuir el riesgo de sangrado.
Se pueden poner inyecciones subcutáneas (incluidas las vacunas) aunque recientemente se ha publicado la interacción de la vacuna antigripal con el acenocumarol. Como norma general, las inyecciones intramusculares deben evitarse pero si son imprescindibles se hará bajo control estricto.
En extracciones dentales, debe hacerse el control el día anterior: si el nivel es el adecuado no se precisan cambios; si está fuera de rango modificar la dosis sólo para ese día. Después de la extracción se aplica en la zona una ampolla de ácido tranexámico 500 mg, se comprime con una gasa empapada en el mismo producto y durante los dos días siguientes se realizan enjuagues con estas ampollas. En limpiezas de boca, empastes… es suficiente con los enjuagues mientras persista el sangrado en caso de aparecer.
Heridas, traumatismos y hemorragias espontáneas
Ante una herida pequeña comprimir de forma constante. En golpes de poca importancia pero en los cuales después aparece gran hinchazón se precisa atención sanitaria pues puede ser un hematoma interno.
En golpes importantes, luxaciones y fracturas avisar de que se esta anticoagulado y si ese día aun no se ha tomado la dosis prescindir de ella para evitar un sangrado mayor.
Si se presenta un sangrado escaso por la nariz, encías, una menstruación más abundante de lo habitual ó pequeños moratones en la piel comunicarlo en el próximo control.
Si se presenta hemorragia en la parte blanca del ojo comunicarlo también en el siguiente control. Vigilar la tensión arterial ya que en ocasiones es la causa.
Si aparece un pequeño sangrado por la orina o esputos con sangre solicitar adelanto del control y comunicarlo. Pequeñas cantidades de sangre roja con las heces suelen deberse a hemorroides.
En cualquier sangrado de cantidad importante espontáneo o después de un traumatismo hay que acudir a urgencias. Se debe saber que si la sangre procede del estómago o de la parte alta del intestino puede manifestarse como una coloración negra de las heces muy maloliente y de consistencia pastosa (no confundir esto con la coloración negra de las heces en tratamientos con hierro).