El embarazo ectópico se define como aquel que se localiza fuera de la cavidad uterina. Aproximadamente, 11 de cada 1000 gestaciones son ectópicas siendo la localización mas frecuente la trompa de Falopio (95% de los casos). Otras localizaciones son el cuello de útero, los cuernos uterinos, la cicatriz de cesárea, los ovarios y la cavidad abdominal.
Actualmente, con la posibilidad de determinar la hormona β-hCG y el avance tecnológico de los ecógrafos el diagnóstico es más temprano y el tratamiento más conservador.
Los factores de riesgo más conocidos del embarazo ectópico son la gestación ectópica previa (como factor más importante), la exéresis previa de la trompa, historia de esterilidad, la enfermedad inflamatoria pélvica, ser portadora de DIU, el tabaco, la edad materna avanzada (sobre todo > 40 años), la cirugía abdominal previa, los abortos previos y los embarazos conseguidos mediante técnicas de reproducción asistida.
En cuanto a la clínica, suele ser muy inespecífica: amenorrea, sangrado, dolor abdominal o incluso ser asintomática. Sin embargo, en algunas ocasiones, la rotura del saco gestacional desencadena una hemorragia interna que puede llevar al shock hemorrágico.
Además de la sospecha clínica, tenemos y necesitamos otras armas para el diagnóstico del embarazo ectópico. La ecografía juega un papel muy importante en esta patología, siendo la ecografía transvaginal el método diagnóstico más sensible. Con ella, el diagnóstico de certeza se consigue tras la visualización extrauterina de un saco gestacional con vesícula vitelina y/o embrión. Sin embargo, esto último solo se da en el 20% de los casos. En el otro 80% (no se visualiza la imagen o la imagen es dudosa) necesitamos apoyarnos en la determinación de los niveles de la hormona β-hCG para alcanzar el diagnóstico; niveles en ascenso o en meseta sin la presencia de imagen ecográfica diagnostica nos orientan hacia un embarazo ectópico; por el contrario niveles de hormona en descenso sin imagen nos orientan hacia un aborto.
Existe un pequeño porcentaje de casos en los que no se alcanza el diagnóstico mediante los métodos descritos o la paciente se encuentra inestable hemodinamicamente y no se puede esperar al resultado analítico; en estas situaciones, la laparoscopia o laparotomía exploradora es la opción más adecuada.
Una vez realizado el diagnóstico se debe valorar el tipo de tratamiento a seguir: manejo expectante, tratamiento médico o tratamiento quirúrgico. El tipo de tratamiento se elegirá según la localización de la gestación, los niveles de BHCG y el estado clínico del paciente. Dado que los tipos de gestación ectópica y los cuadros clínicos que pueden darse son muy diversos, a continuación, se abordará únicamente el tratamiento para la gestación ectópica tubárica que como ya hemos comentado es la más frecuente.
Manejo expectante: solamente en gestaciones tubáricas en las que la paciente se encuentre asintomática, los niveles de β-hCG sean bajos (<1000 UI/l)y no existan signos de sangrado. En estos casos, se precisa un seguimiento muy estrecho tanto clínico como analítico. En caso de aparición de clínica o ascenso o no descenso de los niveles de BHCG se debe valorar otros tratamientos.
Tratamiento medico sistémico: se utiliza el metotrexate, fármaco citostático. Las pacientes deben cumplir los requisitos descritos a continuación para poder someterse a este tratamiento:
-Paciente hemodinámicamente estable.
-Ausencia de dolor abdominal severo o persistente.
-Posibilidad de seguimiento hasta que se resuelva el proceso.
-Función hepática y renal normal.
-Actividad cardiaca fetal negativa.
En estas pacientes también se precisa un meticuloso seguimiento; en caso de fracaso terapéutico se valora el tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico: consiste en la exéresis completa de la trompa afecta (salpinguectomía) vía laparoscópica; la vía laparotómica se utiliza ante dificultad técnica durante la laparoscopia o en pacientes con situación hemodinámica inestable. En los casos en los que la otra trompa no es funcional o está ausente, se puede valorar la salpingostomía.
En cuanto a las recomendaciones postratamiento destacar que se debe evitar gestación. En pacientes tratadas con metotrexate se recomienda 6 meses (mínimo 3) después de la ultima dosis. En los casos no tratados con metotrexate se recomienda un periodo intergenésico de mínimo 3 meses.
AUTORES
Victoria Pallarés Arnal, Marta Benito Vielba, Ligia Gil Melgosa, Cristina Luna Álvarez, Verónica Gómez García, Marta Castellá Segarra.
FEA Ginecología y Obstetricia Hospital de Barbastro. Huesca