El fenómeno de Raynaud (FR) es un motivo de atención médica frecuente. Se caracteriza por episodios súbitos, transitorios y recurrentes de cambios de coloración en los dedos de manos y pies. Es el resultado de una vasoconstricción excesiva, es decir, de una reducción exagerada en el diámetro de los vasos sanguíneos. Es típico que los episodios comiencen en uno o varios dedos de una mano, extendiéndose posteriormente a los dedos de la otra mano, respetando generalmente los pulgares. Típicamente, se desencadena tras exposición al frío o por situaciones de estrés emocional. Habitualmente, tiene una duración de unos 15 minutos.
Aunque no siempre, suele tener tres fases: palidez, cianosis e hiperemia. En la fase de palidez, a causa de la disminución del riego sanguíneo a los dedos, éstos se vuelven blancos. Más tarde, en la cianótica, los dedos se vuelven de coloración azulada, producto de la disminución de oxígeno a ese nivel. Por último, en la hiperémica, el vaso sanguíneo vuelve a abrirse normalmente, con la consiguiente recuperación de riego a los dedos y consecuente coloración rojiza.
Respecto a los síntomas producidos por el FR, éstos suelen ser entumecimiento, quemazón y dolor en los dedos. Si la duración del episodio es los suficientemente intensa y prolongada, puede originar úlceras en los pulpejos de los dedos, facilitando infecciones locales. En ocasiones existe progresión a gangrena, lo que puede hacer necesaria la amputación de alguna falange.
¿Qué tipos de FR existen?
Existen dos tipos de FR: primario y secundario. El primario es aquel en el que no se identifica ninguna causa que lo justifique. Es el más frecuente y, habitualmente, tiene un buen pronóstico. El secundario es aquel desencadenado por una causa objetivada. Es menos frecuente y, generalmente, tiene peor evolución que el primario.
¿Qué causas existen de FR secundario?
Las patologías que pueden originarlo son múltiples. Sin embargo, cabe destacar que las enfermedades autoinmunes son las entidades que con más frecuencia desencadenan FR secundario. Entre ellas tenemos, por ejemplo, la Esclerodermia o el Lupus Eritematosos Sistémico. Otras posibles causas frecuentes son la arteriosclerosis o rigidez de las arterias, patologías del sistema endocrino como hipotiroidismo o diabetes, enfermedades de la sangre como leucemias o linfomas, así como ciertos procesos infecciosos. Por último, y no por ello menos importante, nunca hay que olvidar a los fármacos, entre los cuales existen varios de uso frecuente, como el propranolol o la nicotina.
¿Cómo se diagnostica el FR?
El diagnóstico es siempre clínico, es decir, se basa en la correlación de los síntomas de la enfermedad con lo que cuenta el paciente en la consulta. Para ello, solo requiere la respuesta afirmativa a las siguientes tres preguntas: 1) ¿sus dedos son especialmente sensibles al frío?; 2) ¿cambian de color cuando los expone al frío?, y 3) ¿se vuelven blancos o azules?
Una vez realizado el diagnóstico, y tal y como se ha comentado previamente, es importante diferenciar si se trata de un FR primario o secundario. Para ello, el médico se sirve de dos pruebas: analítica de sangre y capilaroscopia periungueal.
La analítica de sangre sirve para determinar, entre otras cosas, los autoanticuerpos conocidos como “antinucleares” (“ANAs”). Estos se elevan en diversas situaciones, entre las cuales se encuentran ciertas enfermedades autoinmunes. La utilidad de los mismos reside en que si son negativos, es decir, si no se detectan en la analítica, hacen muy improbable que el paciente presente una enfermedad autoinmune.
La capilaroscopia periungueal, por otro lado, es una técnica sencilla en la que se utiliza el microscopio para observar la microcirculación de la región inferior de la uña. Estos pequeños vasos pueden ser los primeros en afectarse en ciertas enfermedades autoinmunes.
De esta manera, la combinación de ANAs positivos y patrón capilaroscópico alterado, identifica a un grupo de pacientes con alta probabilidad de desarrollar una enfermedad autoinmune. Por tanto, su FR será presumiblemente secundario.
Sin embargo, la combinación de ANAs negativos y patrón capilaroscópico normal, identifica aquellos pacientes en los que existe una probabilidad muy baja de presentar enfermedad autoinmune. Así pues, su FR será posiblemente primario.
No obstante, es recomendable realizar un seguimiento clínico a todos aquellos pacientes con FR primario por un periodo prolongado y con una frecuencia anual. Esto está justificado por la posibilidad de que, años después, pueda aparecer una causa secundaria en un porcentaje no desdeñable de pacientes.
¿Cómo se trata el FR?
La base del tratamiento reside en una serie de medidas generales: evitar ambientes fríos o protegerse con guantes, evitar toma de fármacos que puedan desencadenar las crisis, y abandono del hábito tabáquico.
El tratamiento farmacológico está indicado cuando los síntomas interfieren con la actividad diaria del paciente. Entre los medicamentos disponibles, los empleados son los vasodilatadores. El nifedipino es el fármaco de primera línea, pues ha demostrado reducir el número y la intensidad de crisis. En caso de intolerancia o refractariedad al mismo, pueden emplearse otros como losartán, nitratos tópicos o fluoxetina. En casos de FR grave, se recomienda tratamiento vasodilatador combinado que incluya bosentán. En los casos más extremos, en los cuales puede estar comprometida la viabilidad de los dedos, es imperativo el tratamiento intravenoso con prostaglandinas, e incluso la cirugía.
Por otro lado, todo ello debe ir ligado a un adecuado control del dolor mediante analgésicos, en caso de que sea necesario. Y de la misma manera, no hay que olvidar que, en caso de observar indicios de infección de úlceras secundarias al FR, estará indicado el uso de antibióticos.