Se denomina acceso venoso central a aquellos en los que la punta del catéter se sitúa en una vena endotorácica, es decir, cerca del corazón, generalmente en la vena cava superior. A estas venas se puede acceder gracias a determinadas referencias anatómicas, como pueden ser óseas, musculares o vasculares; o mediante la ecografía.
En nuestra práctica habitual accedemos a venas yugulares internas, subclavia, axilar y femoral.
¿Cuáles son sus indicaciones?
Sus indicaciones generales derivan de las limitaciones de los accesos venosos superficiales y deberían reservarse para el paciente que vaya a obtener un claro beneficio de esta técnica.
Sus indicaciones serían las siguientes:
• Monitorización invasiva.
• Drogas vosactivas o fármacos que producen daño intimal (soluciones de pH<5 o Ph >9 y de osmolaidad > 500 mOsm/L), quimioterapia por ejemplo.
• Diálisis/aféresis.
• Aporte de elementos nutritivos que producen daño endotelial (Osmolaridad > 10% de glucosa o 5% de aminoácidos).
• Para terapia intravenosa en pacientes cuyas vías periféricas han sufrido venoclisis repetidas o lesionadas por flebitis o extravasación de líquidos al tejido celular subcutáneo.
La resucitación solo con líquidos no es una indicación de cateterización venosa central. Un dispositivo de calibre 16G en vena periférica puede infundir el doble de fluido que en un catéter venoso central de 16G. Sin embargo es cierto que la canulación de una vena periférica sea imposible en pacientes hipovolémicos y en shock.
¿Cuál es el abordaje?
El abordaje para la vena cava superior bien puede ser por vía periférica o central, esta última por canalización de Vena Yugular Interna (VYI) y la vena subclavia (VSC).
A la hora de elegir una vía venosa profunda hay que tener en cuenta el riesgo de infección de la zona, la cercanía del campo operatorio o la existencia de características anatómicas especiales, por ejemplo, pacientes con bocio; también debemos tener en cuenta si existen alteraciones de la coagulación que nos pudiesen dificultar una correcta hemostasia.
El cateterismo de la VYI debe ser de primera elección debido al menor riesgo de neumotórax y a la posibilidad de comprimir una posible hemorragia en la zona. Es el sitio preferido para una hemodiálisis aguda. En contra está el hecho de que pueda resultar relativamente difícil su canalización en pacientes obesos y en los de cuello corto y que tiene un índice de fracasos superiores al del cateterismo de la VSC. Además, el cuello es una zona móvil y puede incomodar al paciente. En la literatura encontramos que las complicaciones son más frecuentes en el acceso de VYI, pero más graves cuando se cateteriza la VSC.
Quizás el cateterismo de la VSC se puede considerar sencillo porque ésta permanece fija a la clavícula por tractos fibrosos y no se colapsaría en pacientes hipotensos. De elección elegimos la del lado derecho para evitarnos el riesgo de quilotorax. Debemos evitarlo en sujetos que se encuentren agitados, pacientes con insuficiencia respiratoria grave y en aquellos pacientes caquécticos y enfisematosos. Cuidado con los pacientes con alteraciones de la coagulación, por la dificultad de poder realizar una adecuada hemostasia.
El cateterismo de la arteria exilar es una alternativa interesante, sobre todo por su vía subcoracoclavicular, tiene la ventaja de que permite comprimir fácilmente los vasos axilares contra la parrilla costal, y por ello, utilizarlo si existen problemas de hemostasia. Se trata de una técnica difícil de dominar y no se recomienda en pacientes obesos, gracias a la ecografía hoy en día nos facilita la punción de venas alternativas.
Otra de las opciones existentes sería la punción de la vena femoral, teniendo en cuenta los riesgos de trombosis y sepsis, debemos reservarla para situaciones excepcionales, cuanto todas las anteriores estén contraindicadas. Se trata de un acceso adecuada para la hemodiálisis a corto plazo o la plasmaféresis en pacientes ingresados. Cuidado de nuevo en los pacientes con alteraciones de la coagulación por la posibilidad de dañar la arteria y su dificultad para realizar la correcta hemostasia.
¿Qué vía elegir en situaciones especiales?
Cuando nos encontremos con un paciente con neumotórax y debamos canalizar un acceso central, optaremos por la VYI o VSC ipsilateral al pulmón lesionado, así evitamos una posible agresión al pulmón contralateral.
Normalmente la cateterización de la VSC se puede realizar rápidamente durante la RCP, pero es cierto que la VYI necesita menos interrupciones de las compresiones torácicas externas y puede ser preferible si tenemos la vía aérea asegurada. En esta situación, por su rápida realización, el abordaje supraclavicular de la VSC (vía de Yoffa) sería una buena alternativa.
La VSC es una buena alternativa en los pacientes neuroquirúrgicos, si se ha descartado previamente un neumotórax antes de la inducción a la anestesia general.