El cáncer de cérvix es la tercera neoplasia más frecuente entre las mujeres a nivel mundial.
Se estima que en el mundo se diagnostican cada año aproximadamente 500.000 casos nuevos de este cáncer, de los cuales el 83% (410.000 casos) se dan en países en vías de desarrollo.
En la Unión Europea se diagnostican anualmente 34.000 nuevos casos, y más de 16.000 muertes son secundarias a esta neoplasia.
Prevención
Por ello, es muy importante la prevención que puede ser:
- Prevención primaria (no existe infección por VPH, destinada a evitar el contagio):
- Vacuna
- Información sanitaria y advertencia contra el consumo de tabaco
- Educación en materia sexual según la edad y la cultura
- Promoción del uso de preservativo
- Circuncisión
- Prevención secundaria (existe contagio, destinado a evitar progresión):
- Cribado poblacional
- Prevención terciaria (existen lesiones): tratamiento del cáncer invasor
En este artículo nos centraremos en la prevención primaria, particularmente la vacuna.
Las vacunas están realizadas con partículas no infecciosas similares al virus, producidas mediante ensamblaje de proteínas L1.
Tipos de vacuna
Actualmente, existen 3 tipos de vacunas:
- La vacuna bivalente está indicada para la prevención de lesiones ano-genitales premalignas (cervicales, vulvares, vaginales y anales) y cáncer de cérvix y ano causados por determinados tipos oncogénicos del VP.
- La vacuna tetravalente está indicada para la prevención de:
- Lesiones ano-genitales premalignas (cervicales, vulvares, vaginales y anales)
- Cáncer de cérvix y ano causados por los tipos de VPH de la vacuna;
- Verrugas genitales relacionadas causalmente con ciertos tipos oncogénicos del VPH.
- La vacuna nonavalente está indicada para la prevención de:
- Lesiones precancerosas y cánceres de cérvix, vulva, vagina y ano causados por los tipos del VPH de la vacuna
- Verrugas genitales (condiloma acuminata) relacionadas causalmente con ciertos tipos oncogénicos del VPH.
El rango de edad indicado en la ficha técnica para cada vacuna difiere según el país y la agencia reguladora que la autoriza. Por ejemplo, en Europa la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) no establece límite superior en la edad de vacunación, mientras en EEUU la “Food and Drug Administration” (FDA) limita la vacuna a mujeres por debajo de los 26 años. En España las 3 vacunas autorizadas están indicadas a partir de los 9 años de edad para hombres y mujeres. En EEUU la vacuna tetravalente está autorizada para mujeres y hombres de 9 a 26 años; la bivalente para mujeres de 9 a 25 años.
Las vacunas frente al VPH previenen la infección de los virus que contiene (eficacia profiláctica) pero no modifican la historia natural de las infecciones en curso por los tipos de VPH incluidos en las vacunas (no han demostrado eficacia terapéutica), por lo que el potencial preventivo es mayor cuando se aplican a personas no expuestas. Se ha demostrado protección cruzada significativa frente a los tipos de VPH 31, 33 y 45 con la vacuna bivalente y de forma independiente solo para el tipo VPH 31 con la vacuna tetravalente.
Existen múltiples estudios que han demostrado la eficacia de las vacunas contra el VPH disponibles: reducciones superiores al 80% en la prevalencia de infección por genotipos vacunales, así como en la incidencia de verrugas genitales y lesiones cervicales de alto grado.
El mecanismo de protección cruzada se cree que es debido a que aquellos serotipos pertenecientes a la misma familia comparten una serie de determinantes antigénicos (epítopes) con los genotipos 16 y 18.
Se han notificado excelentes respuestas de anticuerpos tras la inmunización con las vacunas nonavalentes, tetravalentes y bivalentes, con tasas de seroconversión del 93 al 100 por ciento en las mujeres y del 99 al 100 por ciento en los hombres. Los títulos obtenidos son generalmente más altos en individuos más jóvenes que en individuos mayores. Aunque no hay un umbral mínimo definido de protección, la seroconversión de la exposición previa ha demostrado reducir el riesgo de incidencia de la infección por VPH con el mismo tipo de VPH.
Efectos secundarios
Las reacciones adversas suponen menos del 10% de todas las vacunas administradas. Y las más frecuentes (92%) se tratarían de efectos secundarios leves, a nivel del sitio de inyección (eritema, dolor e inflamación).
Como eventos graves destacarían la cefalea, las naúseas, los vómitos, fatiga, mareos, debilidad y síncope. El riesgo de este último podría estar incrementado con la administración de la vacuna tetravalente, aunque tampoco está claro y puede ocurrir después de la administración de cualquier vacuna, especialmente en adolescentes.
Por ello, tras la administración de cualquier vacuna, y particularmente con la vacuna del HPV, se recomienda un periodo de 15 minutos en sedestación o en decúbito para evitar lesiones secundarias al síncope.
Las reacciones adversas observadas son, en general, de intensidad leve o moderada y no tienen una duración prolongada.
El Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas (GACVS) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) revisa periódicamente la evidencia en relación a la seguridad de estas vacunas desde su autorización y en todas las revisiones realizadas concluye que tanto la vacuna bivalente como la tetravalente tienen un perfil de seguridad excelente
La vacunación no está recomendada durante el embarazo, dado que los datos de seguridad son limitados.
Si una mujer queda embarazada después de iniciar la pauta de vacunación, se recomienda posponer las dosis restantes hasta después del parto. Sin embargo, no es necesario tomar ninguna medida en caso de que alguna dosis se administre por error a una mujer embarazada, ya que la vacuna no se ha asociado a efectos adversos en el embarazo o teratogénicos en gestantes que han recibido la vacuna.
La mujeres lactantes pueden recibir las vacunas ya que no se ve afectada la seguridad del lactante.
Son contraindicaciones absolutas de la administración de la vacuna frente al VPH la hipersensibilidad a alguno de sus componentes o el antecedente de reacción anafiláctica a una dosis previa.
¿Cuáles son las indicaciones actuales de vacunación en nuestra comunidad?
La vacunación frente al Virus del Papiloma Humano comenzó en Aragón en otoño de 2008, incluyendo a las mujeres de 14 años de edad (nacidas a partir del 1/01/1994).
En 2016 se bajó la edad de vacunación a los 12 años y en mayo de 2018 se incorporó la vacunación a determinados grupos de riesgo, que se ampliaron en junio de 2019; el calendario en población adulta incorpora esta vacuna para las mujeres nacidas después de 1/01/1994 y hasta los 26 años.
En marzo de 2023 se incorporó la vacunación sistemática de los varones de 12 años de edad (para los nacidos a partir de 1/01/2011).
El programa de vacunaciones de Aragón ha utilizado desde 2013 la vacuna bivalente y desde octubre de 2019 se emplea la nonavalente.
En febrero de 2024, se emitió un documento por parte del Ministerio de Sanidad (Recomendaciones de vacunación frente a VPH. Revisión de la estrategia de una dosis), donde se revisa la evidencia científica disponible sobre las pautas de vacunación frente a VPH. Aunque se acumulan las evidencias que apoyan el paso a 1 dosis en las niñas y niños de 12 años, no se adoptó, pendiente de realizar en la próxima revisión anual del calendario de vacunación. Además, se acordó pasar de una pauta de 3 a 2 dosis en personas de 15 a 25 años (incluidos) de edad. En personas de 26 y más años y en aquellas con inmunosupresión se mantuvo la recomendación de una pauta de 3 dosis (0, 1-2 y 6 meses). Con ello se simplifica la práctica de vacunación, reduciendo visitas y se mejora el cumplimiento de las pautas, manteniendo la efectividad de la protección.
Unos meses más tarde, el Gobierno de Aragón realizó una actualización en el calendario de vacunación sistemática, quedando:
Mujeres hasta los 26 años, incluidos; y varones hasta los 18 años incluidos. La captación de los varones comenzara con los nacidos a partir del 01/01/2006, se realizará de forma organizada y paulatina de acuerdo con las instrucciones que emita la D.G. de Salud Pública.
Pauta de 1 dosis hasta los 25 años de edad, incluidos; pauta de 2 dosis a partir de 26 años; pauta de 3 dosis en caso de inmunodepresión o en mujeres con tratamiento escisional de cérvix.
En este último grupo de pacientes, la vacunación aporta grandes beneficios ya que:
- Protege frente a nuevas infecciones por tipos vacunales, así como protección cruzada frente a otros tipos no vacunales,
- Si la lesión está producida por tipos vacunales y hay aclaramiento postratamiento la vacuna protege frente a la reinfección/reactivación por el mismo tipo vacunal.
Vacunación de varones adolescentes
Existe una fracción importante de casos en el varón de patología oncológica relacionada con el VPH.
La incidencia de cáncer de cabeza y cuello y cáncer anal está en aumento, sobre todo en varones. El cáncer de cabeza y cuello está relacionado con el VPH, clásicamente se calculaba que casi un 20-30% de los casos pero parece que es mayor de lo que se pensaba, implicando a toda la vía respiratoria.
Por otro lado, no existe un cribado de las otras patologías oncológicas relacionadas con el VPH.
Además, la inmunidad de grupo generada con la vacunación solo de chicas es incompleta para el varón.
Por ello, la incorporación de la vacunación de este grupo, va a suponer una mejora en la inmunidad de grupo en la mujer, va a ayudar a la erradicación global de la infección por le VPH, además de mejorar la igualdad-equidad sexual.
AUTORES:
Ana Salinas Badía. F.E.A. Obstetricia y Ginecología. Hospital de Barbastro. Huesca.
Pedro Olivera Salort. F.E.A. Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Naomi Artal López. F.E.A. Obstetricia y Ginecología. Hospital de Sant Boi de Llobregat. Barcelona.
Elena Beltrán Murillo. F.E.A. Obstetricia y Ginecología. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza.
María Cortés Costa. F.E.A. Obstetricia y Ginecología. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza.
Celia Queipo Menéndez. MIR. Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Laura Blasco Alconchel. MIR. Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Hannah Miren Sarasola Cullen, MIR. Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Ana Romeo Aparicio. MIR. Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza