El concepto de ancianidad es difícil de definir. No existe una forma universal de envejecer y no hay una edad crítica a partir de la cual consideremos que ya formamos parte de la tercera edad. Además del factor cronológico, en el proceso de envejecimiento entran en juego otros factores de diversa índole: fisiopatológicos, emocionales, socioculturales, etc. Lo cierto es que cada vez vivimos más, y es muy habitual que pacientes de avanzada edad visiten el quirófano. La atención perioperatoria del paciente anciano supone un reto para el anestesiólogo.
¿Está aumentado el riesgo anestésico en el paciente anciano?
Es lógico pensar en que así sea. Evidentemente al existir diversas patologías y un deterioro de las distintas funciones orgánicas, el paciente anciano posee un riesgo anestésico-quirúrgico más elevado que los pacientes más jóvenes. Pero es un riesgo relativo, es decir, ello dependerá de estado basal del paciente (grado funcional), del control de las patologías coexistentes y su adecuado tratamiento, del tipo de intervención a realizar, etc. No es infrecuente encontrarnos con ancianos que gozan de un mejor estado de salud que pacientes mucho más jóvenes y deteriorados.
¿A qué es debido?
El aumento de longevidad favorece la aparición de enfermedades degenerativas, inmunosupresión y neoplasias. Además, se produce una pérdida de la reserva funcional de todos los órganos. Ésta se define como la diferencia entre la función máxima y basal de un órgano, y depende de las enfermedades coexistentes y las condiciones de vida (alimentación, higiene, hábitos, etc). Representa el margen de seguridad de todas las funciones de un órgano y es uno de los factores más determinantes en el aumento de la morbimortalidad de estos pacientes. Esta baja reserva funcional es difícil de evaluar, y con frecuencia se manifiesta en situaciones de estrés, sobre todo en el periodo postquirúrgico.
¿Cómo se refleja esa degradación orgánica a nivel de todos los sistemas?
Aparato osteomuscular: la artrosis degenerativa limita los movimientos de estos pacientes. Es importante prestar atención a la postura que adoptan los pacientes en quirófano ya que se pueden provocar fractura, compresiones nerviosas y luxaciones.
Sistema cardiovascular: La arterioesclerosis y la hipertensión arterial son factores de riesgo frecuentes en estos pacientes, e implican un alto riesgo perioperatorio. La disminución del gasto cardiaco compromete la irrigación de los principales órganos corporales.
Sistema respiratorio: el funcionamiento pulmonar se encuentra reducido, con lo que se favorece el cortocircuito arterio-venoso, la formación de atelectasias, la hipoxemia, infecciones pulmonares, etc.
Sistema nervioso: son evidentes la pérdida neuronal y la atrofia cerebral (daño cognoscitivo), así como la disminución del flujo sanguíneo cerebral y la disfunción del sistema nervioso autonómico.
Sistema digestivo: el tránsito digestivo se encuentra enlentecido, así como la función metabólica del hígado.
Sistema renal: la función renal comienza a declinar a una edad temprana y se calcula que, a los 90 años, el funcionamiento renal será sólo del 40%. Por ello, en estos pacientes el manejo de líquidos se torna crítico. Igualmente debe tenerse en cuenta que la eliminación renal de los fármacos también está disminuida.
Sistema endocrino: la diabetes mellitus es una enfermedad muy común en los ancianos, y suele estar asociada frecuentemente con daño cardiovascular, renal, neurológico, visual, inmunológico, etc.
¿Se ve alterado el metabolismo de los fármacos anestésicos en el paciente anciano?
El progresivo deterioro celular modifica la farmacocinética (procesos de absorción, distribución, metabolismo y eliminación del fármaco) y farmacodinamia (efectos que el fármaco provoca en el organismo) en estos pacientes. Las drogas eliminadas por el hígado y el riñón tendrán una vida media plasmática y eliminación más prolongadas. La disminución del flujo en los distintos órganos y de las proteínas plasmáticas, facilitan niveles sanguíneos elevados de las drogas utilizadas, con posibilidad de incrementar la toxicidad de las mismas.
Es labor del anestesiólogo saber pautar y ajustar correctamente la dosis de todos los fármacos empleados según el estado del paciente.
¿Qué tipo de intervenciones son más habituales en ancianos?
La cirugía más frecuente por encima de los 75 años es la de corrección de catarata. Asimismo, son muy habituales procedimientos traumatológicos, urológicos y la reparación de hernias inguinales. Igualmente, los estudios endoscópicos digestivos (gastroscopia y colonoscopia) se realizan con asiduidad en este tipo de pacientes.
¿Está indicada especialmente la anestesia regional en estos pacientes?
No cabe duda que someter a una anestesia general a un paciente anciano con graves patologías de base conlleva un riesgo que podría minimizarse con el empleo de técnicas anestésicas loco-regionales. La anestesia regional ofrece ventajas como una menor incidencia de trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar, menos complicaciones respiratorias y una mejor monitorización del estado neurológico del enfermo, pero, a cambio, requiere cierto grado de colaboración por parte del paciente.
Es importante una adecuada valoración preoperatoria del paciente para realizar una correcta elección de la técnica anestésica, ya que se trata de una decisión individualizada: no todos los pacientes ni todas las intervenciones son candidatos a una anestesia regional.
¿Son candidatos los pacientes ancianos a una cirugía en régimen ambulatorio?
La separación prolongada del medio habitual del paciente geriátrico y la llegada a un nuevo ambiente puede provocarle perjuicios tanto físicos como emocionales.
Diversos trabajos demuestran el beneficio de ciertas cirugías realizadas en régimen ambulatorio (sin ingreso hospitalario), basándose en una menor incidencia de complicaciones cardio- respiratorias y una menor tasa de delirio postoperatorio. Siempre que el estado del paciente y la baja complejidad de la cirugía y la técnica anestésica lo permitan, es una buena opción para estos pacientes.
¿Qué es el trastorno cognitivo postoperatorio o delirio postoperatorio?
Se trata de un deterioro global de las funciones superiores observado con frecuencia en el periodo postoperatorio en pacientes ancianos, que implica un aumento de la morbimortalidad del paciente, del coste sanitario y del tiempo de ingreso.
Consiste en un cambio de personalidad que se acompaña de trastornos de memoria, elevados niveles de ansiedad y tendencia a episodios de desorientación témporo-espacial, así como frecuentes estados de agitación. Su incidencia no es despreciable, ya que puede darse hasta en el 45% de los pacientes mayores de 65 años, dependiendo del tipo de cirugía. La cirugía vascular, ortopédica y las cirugías de larga duración se asocian a una incidencia mayor de delirio postoperatorio. Existen circunstancias previas que también actúan como factores de riesgo para la aparición de este cuadro: edad avanzada, bajo nivel sociocultural, abuso previo de alcohol o sustancias psicotrópicas, alteraciones endocrino-metabólicas, trastorno ansioso-depresivo y estados prolongados de hipoxemia, hipotensión o deshidratación.