Gracias a los avances en la medicina y los cambios en los estilos de vida, somos cada vez más longevos. Esto implica un aumento del número de pacientes de edad avanzada que pasan por quirófano. Durante el envejecimiento, las reservas funcionales disminuyen al igual que la capacidad de respuesta ante determinadas agresiones, como puede ser una cirugía.
De esta manera, los anestesiólogos nos encontramos día a día con pacientes añosos, que sufren distintos tipos de enfermedades asociadas a la causa que les trae a quirófano y con un grado de deterioro cognitivo que va desde pequeñas alteraciones de la memoria a enfermedades como la demencia o el Alzehimer. Es decir, nos encontramos con pacientes frágiles y vulnerables.
Desde el punto de vista anestésico, debido a este proceso de envejecimiento (fisiológico o no), existe un aumento de las complicaciones postquirúrgicas en el anciano respecto a pacientes más jóvenes. Una de las más preocupantes es la disfunción cognitiva postoperatoria, un síndrome clínico caracterizado por alteraciones en la memoria, concentración, lenguaje, atención, comprensión y relaciones, que persiste tres meses después de someterse a algún procedimiento quirúrgico.
La disfunción cognitiva postoperatoria tiene una incidencia entre el 5 y 50% de los ancianos, y comprende desde una disfunción temporal y leve hasta un trastorno cognitivo permanente. Se produce sobre todo en pacientes sometidos a anestesia general y afecta en mayor medida a aquellos pacientes con una función cognitiva previa deteriorada.
Esta disfunción cognitiva se manifiesta principalmente durante el periodo perioperatorio (antes, durante y después de la cirugía) y, según el grado de deterioro y el momento de aparición, se pueden distinguir las siguientes entidades:
• Recuperación neurocognitiva retardada: aparece durante los primeros 30 días postoperatorios y puede variar desde pequeñas alteraciones de la memoria o capacidad de aprendizaje hasta llegar a afectar a las actividades básicas de la vida diaria. No suele afectar a la ortientación ni la conciencia. Por ejemplo, un paciente al que después de una cirugía se le ve “más torpe”.
• Trastorno neurocognitivo postoperatorio: presenta las mismas características que el anterior pero aparece 30 días tras la cirugía y puede durar hasta un año después. Puede ser el caso de un anciano al que en las primeras semanas después de la cirugía no le pasa nada, casi se ha olvidado la cirugía y, de pronto, sin razón aparente “da un bajón”.
• Delirium: Es la forma más frecuente de disfunción cognitiva. Es la alteración de la atención y de la conciencia que aparece en poco tiempo, que constituye un cambio respecto a la situación previa y que presenta fluctuaciones a lo largo del día. Además, asocia alteraciones de la cognición (memoria, orientación, lenguaje, percepción, …). Sería por ejemplo un anciano que se agita a deshoras y presenta somnolencia diurna, además de otras alteraciones.
Se cree que el origen de este deterioro se encuentra en la disminución de la reserva funcional de estos pacientes. Por reserva funcional nos referimos al conjunto de capacidades, tanto físicas como mentales y sociales, que permiten a un sujeto realizar las actividades que requiere su medio, para lo cual precisa desde la fortaleza para poder deambular y realizar actividad física hasta capacidad mental que le permita comunicarse con su entorno. A este respecto, el envejecimiento conlleva a una alteración del medio interno (estrés oxidativo, disfunción mitocondrial y elevación de marcadores inflamatorios) que provoca inflamación de las estrucutras del sistema nervioso central y, por tanto, alteración de los neurotransmisores.
A corto plazo, la aparición del deterioro cognitivo postoperatorio se traduce en un aumento del tiempo de hospitalización, un aumento de las complicaciones y mortalidad, mayor riesgo de institucionalización y mayor coste socio-económico. A mayor disfunción cognitiva respecto a la situación basal, peor pronóstico. De la misma forma, la aparición de delirium postoperatorio empeora el pronóstico a corto plazo de estos pacientes.
Pero la aparición de la disfunción cognitiva postoperatoria no sólo está causada porque un paciente es sometido a una anestesia, sino que hay otros factores implicados durante el perioperatorio tanto o incluso más influyentes que la anestesia: edad, situación basal (deterioro cognitivo previo, desnutrición, pluripatología, …), complejidad de la cirugía, cirugía urgente, infecciones, complicaciones respiratorias, alteraciones visuales o auditivas previas, sangrado, dolor, deshidratación, alteraciones del sueño, escasa movilidad … Por lo tanto, durante la estancia hospitalaria tenemos que alimentar bien a nuestros pacientes, estimularles mentalmente, promover su movilidad, ajustar las horas de sueño y descanso, proporcionales apoyo auditivo y visual, así como mantenerlos bien hidratados.
¿Qué hacemos los anestesiólogos?
Desde el punto de vista anestésico lo primero que hacemos es evaluar la capacidad funcional de estos pacientes de forma indirecta, atendiendo sobre todo al grado de dependencia o independencia para las actividades básicas de la vida diaria, así como conocer el nivel de deterioro cognitivo del que partimos. Esta valoración funcional asociada a la evaluación clínica del paciente se traduce en una escala denominada ASA, que marca el riesgo de sufrir complicaciones que tiene un paciente que va a ser intervenido, independientemente de la cirugía.
Una vez detectados aquellos pacientes con mayor riesgo, en numerosos casos se procede a realizar un proceso de pre-habilitación de cara a la cirugía para optimizar, en la manera de lo posible, la reserva funcional.
El día de la cirugía, el anestesiólogo responsable del paciente se encargará de elegir la anestesia más segura y a la vez más efectiva para el paciente. Pero, ¿cuál se asocia a mayor riesgo de deterioro cognitivo postoperatorio, la anestesia general o la locorregional? Numerosos estudios muestran que no hay diferencias en cuanto a la técnica anestésica empleada pero sí se ha visto que, durante la anestesia general, los pacientes que están “más dormidos” presentan un mayor riesgo de esta complicación. Desde hace años contamos con monitores que miden la “profundidad anestésica”, que nos permiten asegurarnos de que los pacientes estén dormidos y administrarles de esta forma la menor dosis de anestésico necesaria.
Independientemente del tipo de anestesia que utilicemos, está en nuestras manos el control de otros factores de riesgo asociados a esta entidad como son: el control del dolor, evitar la hipotensión durante la intervención, disminuir transfusiones… Y todo ello, utilizando fármacos que no estén asociados al desarrollo de deterioro cognitivo postoperatorio.
Dentro del periodo postoperatorio, desde que el paciente sale de quirófano, además de las medidas anteriores intentamos orientar al paciente en lugar, tiempo y espacio (sobre todo espacios iluminados), le familiarizamos con el ambiente y el personal intentando hacer los mínimos cambios de los mismos, recordaremos lo ocurrido y el plan que tenemos con él. Con éstas y otras medidas podemos reducir drásticamente el riesgo de desarrollo de delirium postoperatorio. Además, trataremos causas subyacentes como infecciones, dolor, deshidratación, alteraciones en la analítica, estreñimiento, retención urinaria, que se asocian a mayor riesgo de deterioro cognitivo postoperatorio.
“Delibes dice que como escritor «murió en Madrid el 21 de mayo de 1998, en la mesa de operaciones de la clínica La Luz (…) En el quirófano entró un hombre inteligente y salió un lerdo. Imposible volver a escribir. Lo noté enseguida. No era capaz de ordenar mi cerebro. La memoria fallaba y me faltaba capacidad para concentrarme». No se queja porque «otros tuvieron menos tiempo». Pero se niega a aceptar su supervivencia como una victoria. «Los cirujanos impidieron que el cáncer me matara, pero no pudieron evitar que me afectara gravemente. No me mató, pero me inutilizó para trabajar el resto de mi vida. ¿Quién fue el vencedor?”
El manejo de los pacientes ancianos y sobre todo de aquellos que consideramos frágiles, requiere un abordaje multidisciplinar: geriatras, médicos de medicina interna, cirujanos, enfermeras y nosotros, los anestesiólogos. Por ello, es importante detectar rápidamente a estos pacientes y actuar en conjunto para que su paso por el hospital afecte lo mínimo posible a su día a día y al de sus familiares.