Cáncer de vejiga infiltrante, ¿qué es una cistectomía radical?

Laura Muñiz Suárez, Daniel Hijazo Gascón, Agustín Asensio Matas, Paula Gayarre Abril y Aida Montero Martorán. Residentes. Jorge Subirá Ríos, Jesús García-Magariño Alonso, Victoria Capapé Poves y Carlos Blanco Chamorro. Facultativos Especialistas de Área. Servicio de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

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El cáncer de vejiga es el tumor maligno más frecuente del tracto urinario. Más del 90% de los tumores de la vía urinaria se localizan en la vejiga. La Comunidad Autónoma de Aragón tiene la incidencia de cáncer vesical más alta del país, tanto de casos primarios como de recidivas.

El tabaco es el factor de riesgo mejor definido para padecerlo, entre un 50-65% de los casos en varones y un 20-30% de los casos en mujeres se atribuyen al tabaco.
La vejiga tiene varias capas, y es, dependiendo de la invasión de dichas capas como se clasifican los tumores vesicales, si no infiltran la capa muscular, se trata de un carcinoma vesical no músculo invasivo, más conocido en la población general como superficial, y si infiltra la capa muscular se trata de un carcinoma vesical músculo invasivo, más conocido como infiltrante.
El 75% de tumores vesicales diagnosticados, son superficiales, mientras que 25% son infiltrantes. La invasión de la muscular hace que la diseminación por vía linfática y sanguínea sea mucho más probable y es por ello que debemos llevar a cabo un tratamiento radical que consiste en extirpar la vejiga y otras estructuras cercanas, motivo por el cual se debe derivar la orina para que se exteriorice por otro lugar.

¿Cómo se diagnostica un cáncer de vejiga infiltrante?

El diagnóstico del cáncer de vejiga se realiza mediante una cistoscopia (visualizar la vejiga por dentro con una cámara introducida por la uretra) o menos frecuentemente con una ecografía, una vez diagnosticado se debe realizar una resección transuretral (RTU) (a través de la uretra) del tumor, de donde se obtienen muestras que se envían a Anatomía Patológica, quien las analiza e informa de qué capas están afectadas, si la capa muscular de la vejiga se encuentra afectada, se trata de un carcinoma vesical infiltrante y se debe realizar una cistectomía radical siempre y cuando sea posible dentro de las condiciones del paciente (edad, otras patologías que presente, etc…)

¿Cómo se trata un cáncer de vejiga infiltrante?

El cáncer de vejiga infiltrante se trata mediante una cirugía que se llama cistectomía radical. Esta intervención se basa en extirpar la vejiga y otras estructuras cercanas que en el caso del varón son la próstata, las vesículas seminales, los uréteres distales y los ganglios linfáticos regionales y en el caso de la mujer el útero, la uretra, la pared vaginal, los uréteres distales y los ganglios linfáticos regionales.
Esta intervención puede realizarse por cirugía abierta, con una incisión desde debajo del ombligo hasta el pubis, por laparoscopia, introduciendo aire en el abdomen y trabajando en su interior, con incisiones muy pequeñas que permitan introducir los instrumentos de trabajo, o asistida por robot, opción que no está disponible por el momento en Aragón.
Tras la parte exerética (en la que se quitan todas las estructuras) de la cirugía, se debe realizar la derivación urinaria para que la orina se exteriorice.

¿Por dónde se orina tras la intervención?

La respuesta a esta pregunta dependerá del tipo de derivación urinaria que se le realice.
De forma normal la orina se forma en los riñones, baja por los uréteres hacia la vejiga y cuando ésta se encuentra llena, se expulsa mediante contracción y relajación coordinada de determinadas estructuras del suelo pélvico.
Como se comentó al principio del artículo, cuando se extirpa la vejiga, la orina ha de derivarse hacia otro conducto o estructura para exteriorizarse y por eso hay que realizar una derivación urinaria.
Existen muchos tipos de derivación urinaria, pero los más utilizados en la actualidad por su funcionalidad, comodidad y resultados son la derivación tipo Bricker, la derivación tipo neovejiga de Studer y las ureterostomías cutáneas.

Derivación urinaria tipo Bricker: En esta derivación se secciona un trozo de intestino delgado, empalmando luego los extremos que quedan para restablecer el tránsito intestinal.
A ese trozo de intestino delgado se anastomosan (conectan) los dos uréteres y luego este segmento de intestino se evoca a la piel, convirtiéndose en una ostomía. La orina saldrá al exterior a través de ese estoma y tendremos que llevar una bolsa colectora permanente que iremos vaciando o cambiando periódicamente.

Neovejiga de Studer: En este tipo de derivación se secciona un trozo de intestino y se construye una ‘’nueva vejiga’’, los uréteres se anastomosan (conectan) al intestino y luego esta estructura se anastomosa (conecta) con la uretra del propio paciente, de tal manera que la orina se almacenará ahí y el paciente orinará por su orificio natural.
Este tipo de derivación urinaria se debe realizar en casos seleccionados, con unas determinadas características, tanto del paciente, como del tumor. No todos los pacientes ni todos los tipos de tumor son aptos para este tipo de derivación. El cuidado de la neovejiga debe ser muy estricto y la continencia puede tardar un tiempo en desarrollarse, así mismo es muy posible que se deban realizar autosondajes evacuatorios durante un tiempo. Es necesaria una gran implicación y compromiso por parte del paciente al que se le va a practicar esta técnica quirúrgica.

Ureterostomía cutánea: En esta derivación, los uréteres se cortan a nivel de la vejiga y se evocan directamente a la piel del abdomen, realizándose bien dos ostomías, una en cada lado o una ostomía con un uréter anastomosado al otro dentro del abdomen.

¿Qué pasará tras la intervención?

Después de la intervención, durante el ingreso, se le instruirá en el manejo del estoma o en los cuidados de la neovejiga si procede. Cuando sea dado de alta tendrá que ir periódicamente a la consulta para realizar un seguimiento, con pruebas de imagen, analíticas, etc…
Aunque la mayoría de los pacientes se adaptan bien al estoma, existen unidades de ostomías a las que acudir para instruir en el manejo, solucionar dudas que puedan ir surgiendo en el proceso y mantener el estoma con los mejores cuidados.