1. Generalidades
Los riñones son órganos retroperitoneales, que limitan anteriormente con el saco peritoneal y su contenido, y tienen contigüidad con las porciones extraperitoneales de la pelvis inferiormente. La pared abdominal marca los límites posteriores y laterales del retroperitoneo lo que hace que una incisión a través de la pared abdominal posterolateral, o flanco, proporcione la vía más directa a las estructuras del retroperitoneales, donde se encuentran los riñones.
El riñón del hombre adulto tiene un diámetro estimado de 10 a 12 cm y en su zona medial se localiza el hilio renal donde se engloban arteria y vena renal. Los riñones se encuentran rodeados por la fascia de Gerota, exteriormente a esta fascia hay una variable cantidad de grasa retroperitoneal, que se diferencia de la grasa perirrenal y perinéfrica. Los tumores malignos renales tienden a mantenerse encerrados dentro de esta estructura al inicio de su evolución y pueden ser escindidos sin peligro y de forma completa extirpando el riñón dentro de la fascia.
2. Carcinoma de células renales, tipos y tratamiento
El carcinoma de células renales (CCR) representa el 2-3% de todos los cánceres, con una incidencia máxima en los países del oeste y una incidencia a nivel mundial entorno al 2%. El CCR representa el séptimo cáncer más común en hombres y el noveno en mujeres. Anualmente se diagnostican alrededor de 209.000 nuevos casos y un total de 102.000 muertes. Hay un predominio masculino 1,5:1 y un pico de incidencia que se sitúa entre los 60 y los 70 años.
Entre los factores de riesgo de cáncer renal se encuentran el tabaco, la obesidad y la hipertensión. La exposición a agentes industriales nocivos, hiperglucemia e hipertrigliceridemia en el contexto de un síndrome metabólico, también han de ser considerados. Existen estudios que demuestran una importante asociación entre desarrollo de CCR y un IMC>30 Kg/m, observándose un incremento del riesgo entre un 20-35% por cada 5 Kg/m de IMC. La asociación entre síndrome metabólico y CCR es compleja, pero puede explicarse mediante mecanismos de resistencia a la insulina, inflamación, angiogénesis y otros factores.
Se han descrito diferentes tipos de CCR. La OMS, en 2016, clasificó, dependiendo de la formación histológica, 3 tipos: el cáncer de células claras, el cáncer papilar (tipo I y II) y el cromófobo, siendo el cáncer de células claras el más prevalente, seguido del cáncer papilar renal.
La mayoría son asintomáticos al diagnóstico tratándose de un hallazgo casual en pruebas de imagen (ecografía o TC) realizadas por otras causas. Un 6-10% debutan con la triada clásica sintomática (dolor en flanco, hematuria y masa abdominal palpable) y coincide con una historia de cáncer avanzado. Se han descrito síndromes paraneoplásicos en un 30 % de los pacientes con CCR sintomáticos. Otros síntomas asociados son los correspondientes a la enfermedad metastásica, como dolor óseo o tos persistente.
El TC y la RM con contraste son empleados en la caracterización de las masas, así como en el estudio de extensión de la misma. La RM proporciona beneficios sobre TC, como la no radiación, capacidad de caracterizar lesiones menores de 2 cm y lesiones quísticas. La RM también es útil en aquellos pacientes que son alérgicos al contraste yodado, o presenten insuficiencia renal. Mencionar también que, en estadios precoces, tanto TC como RM proporcionan los mismos resultados.
Dada la exactitud de las pruebas de imagen, la biopsia no es necesaria si la masa realza el contraste, tampoco estaría indicada en pacientes frágiles o con cormorbilidades.
Existen varias formas de abordar quirúrgicamente un tumor renal, siempre que el estado del tumor y del paciente lo permitan. La cirugía abierta por lumbotomía dorsal, incisión abdominal o toracoabdominal, ha sido desplazada por el abordaje laparoscópico transperitoneal o retroperitoneal.
La técnica de la nefrectomía radical (NR) diseca riñón e hilio y liga arteria y vena renales, con su sección posterior. La nefrectomía parcial (NP) extirpa el tumor con márgenes de seguridad sobre tejido renal sano. Otra técnica a mencionar es la enucleación, donde únicamente se extirpa la masa tumoral.
Históricamente, el punto de referencia del tratamiento del CCR localizado ha sido la cirugía. La nefrectomía radical es considerada la técnica de elección para los tumores renales, sin embargo, la cirugía conservadora de nefronas (CCN) es una opción quirúrgica en pacientes con tumores renales menores de 7 cm, con riñón único, tumores renales bilaterales o con insuficiencia renal crónica.
3. Cirugía conservadora de nefronas
La CCN ha emergido como tratamiento de elección para masas renales pequeñas durante las dos últimas décadas, desplazando a la nefrectomía radical como tratamiento del cáncer de células renales. En términos generales, la CCN ha demostrado mantener una mejor función renal, lo que potencialmente reduce el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Se trata de una técnica que requiere experiencia y destreza por parte del cirujano.
Entre las complicaciones que derivan de la técnica se encuentra la hipertensión, en la que la revascularización y la isquemia pueden ser los detonantes, hemorragias, trombosis arterial renal, estenosis de la arteria renal, aneurisma renal e insuficiencia renal aguda, siendo estas últimas muy poco frecuentes.
• Isquemia
La oclusión temporal de la arteria renal es necesaria en algunas intervenciones como la NP. Esta isquemia no solo reduce la hemorragia, sino que también mejora la accesibilidad a estructuras intrarrenales porque el riñón se contrae y se reduce la turgencia del tejido. El cierre del flujo vascular renal requiere conocimiento de la respuesta renal a la isquemia caliente y de los métodos disponibles para proteger al riñón cuando el periodo de oclusión excede el que puede ser tolerado con seguridad. El tiempo de seguridad de la isquemia caliente, históricamente, ha de ser de 30 minutos de duración.
Una revisión de la literatura sobre la isquemia recomienda que, si la isquemia es necesaria, el tumor ha de ser resecado en los 20 minutos desde el clampaje. El tiempo ideal de isquemia fría es de 35 minutos. Algunos recientes estudios demuestran que el volumen del parénquima preservado y la función renal antes de la operación son los factores más importantes de cara a la función renal a largo plazo, mientras que el tiempo de isquemia afectaría más a la función renal a corto plazo.
El no clampaje o cero-isquemia en NP ha ganado popularidad con los años y se ha comparado en términos de seguridad intraoperatoria, resultados oncológicos y preservación de la función renal con los procesos de isquemia caliente. Específicamente para NPL, la técnica evita el daño renal isquémico con beneficios en tumores periféricos T1-T2.
Un trabajo estudió los cambios a corto y largo plazo del filtrado glomerular después de observar a pacientes sometidos a cirugías con clampaje y sin clampaje. El tiempo de isquemia fue identificado como un factor de riesgo a corto plazo, en función del filtrado glomerular y desarrollo de enfermedad renal. A diferencia de NPL, NPA está relacionado con enfermedad renal. Se sugiere la isquemia cero en CCN o al menos el menor tiempo de clampaje para evitar el riesgo de empeoramiento de la función renal a corto plazo, sobre todo en aquellos pacientes que ya empiezan a sufrir una disminución del filtrado glomerular.
• Márgenes positivos tras cirugía conservadora
Encontrar márgenes positivos es un evento raro que oscila entre un 0% y un 7% según la literatura. En cuanto a la técnica utilizada, en un estudio se comprobó un porcentaje de márgenes positivos del 1,3% en NPA y un 2,8% en NPL. La mayoría de los análisis retrospectivos indican que el encontrar márgenes positivos en la pieza resecada no se traduce en un aumento de metástasis o disminución de la supervivencia.
• Cirugía conservadora de nefronas (CCN) vs cirugía radical (CR)
Como ya se ha mencionado anteriormente, la CCN ha desplazado a la nefrectomía radical para aquellos tumores localizados.
Un metaanálisis en el que se incluyeron un gran grupo de participantes, 7.050 sometidos a cirugía radical (CR) y 3.124 a CCN, estudió diferentes factores relacionados con la enfermedad y el tratamiento recibido, y observó un número menor de muertes asociadas al CCR en aquellos pacientes que recibieron CCN en comparación con aquellos a los que se le realizó CR. No se demostró estadísticamente en términos de recurrencia del tumor. En relación con las complicaciones, tampoco se identificó una diferencia significativa entre ambas técnicas.
Se aisló un grupo cuyo tumor era igual o menor a 4 cm y los resultados se mantuvieron iguales que los mencionados. Bouliere et al apoyó que CCN es superior a CR incluso más allá de la clásica indicación de cirugía conservadora, que son 4 cm, pero que esto puede deberse a que los pacientes con una masa pequeña tengan un menor daño renal previo.
Un estudio de la universidad de Torino comparó en términos de mortalidad aquellos tratados con una cirugía conservadora y otra radical. Se analizaron 1.783 pacientes sin enfermedad crónica renal diagnosticados con una masa renal T1 que fueron tratados con CCN o CR, y se encontró que la supervivencia en ambos grupos en 10 años fue parecida. La CR no se asoció con un aumento de la mortalidad en un análisis multivariable respecto a CCN. Las variables de IMC, género, hipertensión arterial, diabetes, tamaño del tumor y año del diagnóstico no fueron estadísticamente significativas para comparar mortalidad no asociada al cáncer y técnica quirúrgica elegida.
• Enucleación
El creciente número de pequeñas masas renales detectadas ha provocado que se continúen los procesos de cirugía conservadora de nefronas más allá del proceso ya descrito, como es la enucleación simple (ES). La ES intenta preservar el máximo de parénquima, utilizando la pseudocápsula del tumor para separar la lesión del tejido subyacente, resecando lo mínimo de tejido sano. Numerosos estudios han demostrado igual eficacia entre esta técnica con la NP, además de presentar menor índice de márgenes positivos y un periodo de 5 a 10 años libre de cáncer y supervivencia. La ES identifica la cápsula del tumor y el parénquima sano renal y se escinde la parte afectada. La cápsula renal se marca circunferencialmente. La disección de la base del tumor ofrece un excelente plano entre la base del tumor y el parénquima sano. Los ultrasonidos pueden usarse intraoperatoriamente paradistinguir los márgenes del tumor que son identificados por la presencia de un borde hiperecogénico.
Los resultados quirúrgicos y el ratio de complicaciones son comparables a la NPL. La complicación más recurrente es la fístula urinaria. El tamaño del tumor, el grado de invasión intrarrenal y la relación con el sistema colector urinario aumenta el riesgo de complicaciones. El hecho de que la ES curse con pocas complicaciones puede ser debido a que al no resecar parénquima sano alrededor del tumor teóricamente haya un menor sangrado postoperatorio y opciones de producir una fístula urinaria.
La ES es una técnica complicada que requiere de cirujanos expertos. Cuando se hace laparoscómicamente, los resultados oncológicos y post operativos son equiparables a NP. Es una muy válida variante quirúrgica de CCN y consigue la máxima preservación de parénquima sano con un insignificante daño para el riñón.
4. Seguimiento del paciente
La vigilancia posterior permite al urólogo identificar complicaciones tras cirugía, valorar función renal y recurrencia local o sistémica en caso de aparecer.
Por último, es importante una vigilancia activa en aquellos pacientes que antes del tratamiento ya tenían de base una enfermedad renal crónica.
AUTORES:
Paula Gayarre-Abril, Jesús López-Lorenzo, Jorge Subirá-Ríos, Daniel Hijazo-Gascón, Agustín Asensio Matas, Laura Muñiz Suárez, Aida Montero Martorán, José Ignacio Hijazo-Conejos, Jesús García-Magariño, Pilar Medrano-Llorente, Francisco-Xavier Elizalde-Benito, Jorge Rioja-Zuazu, Manuel Ramírez-Fabián, Benjamín Blasco-Beltrán, Patricia Carrera-Lasfuentes.
Residentes, estudiante y adjuntos especialistas del Servicio de Urología, y estadística del Hospital Clínico Universitatio Lozano Blesa, Zaragoza.