La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), una práctica en continuo auge en los últimos años, alcanza ya en algunos países el 50% de las cirugías realizadas. Representa una forma de reducir el coste sanitario, cumpliendo los requisitos indispensables, es decir, prestar asistencia sanitaria a bajo coste, manteniendo e incluso mejorando la calidad asistencial.
¿Qué es la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA)?
La Cirugía Mayor Ambulatoria es el modelo organizativo de la asistencia quirúrgica que permite tratar al paciente de una forma segura y efectiva sin necesidad de ingreso y sin utilización de una cama de hospitalización. La cirugía sin ingreso constituye un reto constante para todo el equipo quirúrgico a fin de minimizar las complicaciones y devolver al paciente a su entorno lo antes posible, manteniendo en todo momento la calidad del acto quirúrgico.
Para ello se utilizan técnicas quirúrgicas mínimamente agresivas para el paciente junto con técnicas anestesiológicas que ocasionan los menores efectos secundarios. Así se consigue una rápida recuperación tras la intervención, sin alterar las condiciones familiares y sociales del paciente y sus allegados, y se consigue una pronta incorporación a sus actividades cotidianas y laborales.
Frecuentemente se confunden términos como CMA, cirugía corta estancia, cirugía menor… La CMA como hemos visto conlleva la ausencia de ingreso, la cirugía de la corta estancia se refiere a procedimientos que requieren que el paciente permanezca bajo cuidados especializados 1 o más días. Por otro lado, la cirugía menor agrupa procedimientos que no requieren cuidados tras el acto quirúrgico.
¿Qué pacientes son candidatos de CMA?
Según la clasificación de riesgo anestésico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (A.S.A.), los pacientes sanos (grado I) y aquellos con enfermedad sistémica leve (grado II) no tendrían problemas para formar parte de un régimen de cirugía ambulatoria. En los pacientes pediátricos y en pacientes grado III, aquellos con una enfermedad sistémica grave no incapacitante, hay que valorar el control de la enfermedad previa, el tipo de cirugía y la disponibilidad de cuidados postoperatorios domiciliarios.
¿Qué pacientes no son aptos para un programa de CMA?
Se excluyen: pacientes con un riesgo anestésico alto (ASA III y IV) o que requieran una monitorización compleja, obesos mórbidos, pacientes que requerirán tratamiento del dolor complejo, pacientes que no cuenten con un apoyo social adecuado para el día de la intervención, pacientes psiquiátricos y pacientes que no desean ser intervenidos bajo este modelo.
Dentro de los pacientes pediátricos, los lactantes prematuros, niños con enfermedades respiratorias severas, cardiopatías, fiebre, dolor de garganta, tos y secreciones respiratorias purulentas, no podrán ser incluidos en un régimen de CMA.
¿Qué clase de intervenciones pueden hacerse en cirugía ambulatoria?
Las intervenciones quirúrgicas subsidiarias de realizarse en régimen de CMA son aquellas con una duración menor de 90 minutos, con una pérdida sanguínea muy escasa o inexistente, unas complicaciones postoperatorias muy escasas y fáciles de resolver.
¿Cuáles son los procedimientos operados con más frecuencia por CMA?
En lo que respecta a la Cirugía General las intervenciones más frecuentes son: hernias de la pared abdominal, senos pilonidales, ciertos procedimientos proctológicos (cirugía anal) y extirpación de lesiones benignas de la mama. En los últimos años tras el desarrollo de algunas unidades de CMA se han ampliado los tipos de intervenciones y poco a poco se va extendiendo la modalidad de CMA a procesos que antes exigían ingreso como la colecistectomía laparoscópica (extirpación de la vesícula biliar sin la apertura del abdomen), cirugía de la glándula tiroidea y paratiroidea, etc.
La tabla 1 recoge algunos ejemplos de intervenciones realizadas en CMA clasificadas por especialidades.
Preparación del paciente: preoperatorio, instrucciones previas
Como cualquier paciente quirúrgico, aquel que va a ser intervenido dentro de un programa de CMA precisa de un estudio preoperatorio. El anestesiólogo personalizará dicho estudio según cada caso, estado basal, antecedentes e intervención a realizar, con el objetivo de conseguir una selección lo más indicada y prudente posible.
El paciente deberá estar informado en todo momento, saber cuándo y a dónde debe acudir. Es importante que esté acompañado a la hora de recibir el alta. Antes de la intervención se le informará sobre el tiempo de ayuno necesario, sobre la necesidad o no de continuar tomando la medicación que habitualmente toma, sobre la toma de insulina o no en los pacientes diabéticos, etc.
Además, en la evaluación preoperatorio, es de vital importancia la preparación psicológica, la premedicación y la obtención del consentimiento informado por parte del paciente.
¿Dónde se realizan las intervenciones de CMA?
Las unidades donde se realiza este tipo de cirugía pueden ser de tres tipos:
- Integradas. Son unidades dentro del recinto hospitalario del que depende la Unidad. Aunque suelen tener entrada independiente comparten con el hospital varios recursos como el quirófano, personal auxiliar, servicios como radiología, farmacia, etc. Presentan como ventaja que la inversión para empezar es mínima y que cuentan con el respaldo inmediato del hospital si es necesario, pero también comparten los problemas del hospital.
- Satélite. Son unidades ubicadas fuera del recinto hospitalario aunque se dependa de un centro en concreto. Los recursos son propios y el funcionamiento no se ve interferido. Como contrapartida, el respaldo del hospital no es inmediato y la inversión suele ser mayor
- Independiente. Son unidades que no dependen de ningún centro hospitalario y que funcionan de manera autónoma. Son muy poco frecuentes en España.
Técnicas anestésicas empleadas en CMA
Según la intervención, podrá realizarse una anestesia general o técnicas de anestesia regional. Si se realiza anestesia general se emplearán fármacos de corta duración y pocos efectos adversos; a la vez, se instaurará tratamiento analgésico preventivo y para las náuseas y vómitos postoperatorios.
Existen diversas técnicas de anestesia regional: epidural, intradural bloqueos nervioso periféricos, etc. La ventaja de las técnicas regionales es la buena analgesia postoperatoria que proporcionan. Aún así, no están exentas de complicaciones y no hay que menospreciarlas a la hora de dar el alta domiciliaria.
¿Cuál es el circuito que sigue el paciente?
El circuito que debe realizar el paciente depende de la organización de cada Unidad. En general los pacientes son inicialmente valorados en una consulta externa donde se evalúa si son candidatos a este tipo de cirugía.
Tras la evaluación quirúrgica y anestésica pasan a la lista de espera. Es característica de este tipo de manejo la abundante información que se da al paciente en la consulta externa. Se explica cómo será el proceso y se le entrega información escrita acerca de las instrucciones en torno a la operación.
Se programan como el resto de los pacientes. En la mayoría de las unidades los pacientes reciben una llamada la víspera de la intervención donde se les recuerda las instrucciones como las ayunas para el día siguiente, la ducha, la organización de la vuelta a casa tras la intervención… Los pacientes acuden a la Unidad al inicio de la sesión quirúrgica, generalmente temprano a la mañana. Son recibidos por personal de la Unidad y cuando sea su turno pasan al quirófano.
Tras la intervención pasan a una Sala de Reanimación donde son vigilados por personal especializado hasta que presentan un restablecimiento de las constantes y pasan un test riguroso que les permite pasar a la Sala de Recuperación o Readaptación al medio donde se les da alimento y se comprueba su total recuperación. Para dar el alta del paciente se tienen que dar unas condiciones que deben ser estrictas para evitar complicaciones graves en los domicilios.
En las Unidades de CMA se manejan test de alta que aseguran que los pacientes que se van están en unas condiciones adecuadas y que es seguro continuar la recuperación en casa. Si los pacientes no pasan el test se ingresan en el Centro hospitalario. Los pacientes de alta reciben de nuevo instrucciones orales y escritas para el postoperatorio.
¿Cuáles son los criterios de alta domiciliaria tras la intervención?
El sentido común nos debe guiar a la hora de dar el alta tras una intervención de CMA. El paciente deberá tener capacidad para deambular, para tolerar líquidos, para tomar analgesia oral y expresar el alivio adecuado del dolor, deberá haber recuperado la función sensitiva y motora después de un bloqueo anestésico, y no deben existir signos de sangrado activo, retención urinaria o dificultad respiratoria. Es fundamental que el enfermo cuente con el apoyo necesario para completar la recuperación en su domicilio.
En la unidad de CMA siempre debe existir la posibilidad de prolongar la estancia o realizar un ingreso hospitalario si fuera preciso. Aproximadamente en el 1% de las intervenciones de CMA hay un ingreso no previsto.
¿Qué seguimiento precisa el paciente tras la intervención?
Generalmente los pacientes reciben una llamada a las 24 horas de la intervención donde son interrogados acerca de su evolución y otra llamada días más adelante aunque esto suele variar en cada Unidad.
El seguimiento postoperatorio en Consulta Externa dependerá de cada patología y cada Unidad.
¿Cuáles son las causas de reingreso más frecuentes tras una intervención de CMA?
Existen algunas complicaciones postoperatorias que pueden ser causa de reingreso una vez el paciente se encuentra en su casa: náuseas y vómitos, dolor agudo postoperatorio, sangrado relacionado con la cirugía, alteraciones respiratorias, alteraciones del estado mental, cefalea y otras complicaciones derivadas de las técnicas anestésicas regionales, etc.