Cribado de cáncer de próstata

Dra. Daime Pérez Feito . Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio Navarro de Salud Dr. Antonio Alcántara Montero . Medicina Familiar y Conmunitaria. C.S. José Mª Álvarez. Don Benito (Badajoz) Miembros del Grupo de Trabajo Nacional de Urología SEMERGEN

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Cumplir años es un lujo que todos deseamos; algunos nos hacemos padres, otros nos dedicamos de lleno a nuestro desarrollo profesional o a nuestros hobbies, pero si algo tenemos en común es la preocupación por la salud.

El sentido común nos indica que esta preocupación tiene que ser controlada y debemos invertir esfuerzos en mejorar lo que realmente nos aporte beneficios.

Solicitar analíticas “porque toca” no siempre es recomendado. Pensemos en el “tan mencionado y preocupante” PSA.

El PSA no es más que el antígeno prostático, una sustancia producida por la glándula prostática y que tanto llega a preocupar, sobre todo porque damos por hecho que valores normales significan salud total y valores altos una gran probabilidad de que suframos un cáncer de próstata (CaP).

En términos estadísticos la incidencia del CaP es del 1% en menores de 50 años, pero aumenta exponencialmente con la edad y la gran mayoría aparece a partir de los 65 años. Más de la mitad de los casos no tienen síntomas que nos hagan pensar en patología prostática.

El CaP es la neoplasia más diagnosticada en el sexo masculino y causa el 11% de las muertes por cáncer en el hombre. En nuestro entorno, uno de cada 6 hombres desarrollará la enfermedad, pero sólo 1 de cada 29 morirá por esta causa.

No suele aparecer en menores de 40 años y la media de edad de su diagnóstico es 70 años. Cuando se diagnostica el 60% de los casos tiene la enfermedad localizada consiguiendo una supervivencia a los 5 años en torno a 92-95% y si aparece extensión regional o metástasis (25-35%) la supervivencia baja al 80 y 30% respectivamente.

El crecimiento tumoral suele ser lento: a los 10 años de su diagnóstico el 80% sigue afectando únicamente a la próstata.

¿Qué es el cribado de cáncer?

El término cribado se refiere a la realización de determinadas pruebas o exploraciones en pacientes asintomáticos, pero que tienen gran riesgo de desarrollar algún tipo de cáncer. En muchos tumores esta detección precoz mejora las probabilidades de curación y por tanto las tasas de supervivencia.

Pero con el diagnóstico precoz puede generarse una situación que, a la larga, puede representar un perjuicio, ya que no siempre las medidas que adoptemos modificarán el curso de la enfermedad.

¿Qué pasa en el caso del CaP?

Pensemos en que no siempre un paciente con CaP muere por esta enfermedad, lo que ha provocado que no exista consenso entre las sociedades médicas para indicar campañas de detección de este tumor en menores de 50 años. La mayoría de las sociedades europeas sólo aconsejan valorar el PSA si hay síntomas de patología prostática.

Por otra parte, el PSA es un marcador muy útil en el seguimiento del CaP ya diagnosticado y en tratamiento, al ser un marcador sensible e indicativo de la presencia de tejido tumoral a nivel prostático o metastásico. Las concentraciones séricas de PSA se relacionan con el estadio tumoral.

El PSA en pacientes diagnosticados de CaP nos sirve para evaluar el pronóstico (a mayores concentraciones, menor supervivencia). Debemos tener en cuenta que el PSA no es un marcador específico de cáncer, sino de órgano. Así, puede estar elevado en otras patologías de la glándula como: Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP), prostatitis, retención aguda de orina (RAO), infecciones del aparato urinario y situaciones tales como manipulación con catéter, biopsia prostática, después de relaciones sexuales o tras realización de tacto rectal. También pueden observarse elevaciones en ausencia de patología prostática y urológica. El CaP es común y potencialmente letal; no obstante, la mayoría de los pacientes fallecen con la enfermedad y no a consecuencia de ella. Las limitaciones al uso del cribado para el CaP están ligadas a los pocos beneficios que aporta el tratamiento de los cánceres localizados y la morbilidad concomitante.

¿Es costoso el cribado?

Sí, se generarían unos gastos difícilmente asumibles por el sistema sanitario, teniendo en cuenta las pruebas para el cribado, el tratamiento y los efectos adversos.

Pero esto no predispone a la no realización, la evidencia no es clara en cuanto a cuál es el mejor tratamiento en cada fase de la enfermedad y tampoco sabemos si el tratamiento precoz mejora la supervivencia; y en la práctica no tenemos marcadores pronósticos fiables.

¿Se debe pedir entonces PSA a libre demanda?

Una gran mayoría de los médicos de familia considera que la determinación del PSA en pacientes asintomáticos es conflictiva, por lo que la decisión sobre su solicitud o no dependerá de los antecedentes familiares, de las expectativas y ansiedad del paciente y de los conocimientos que tenga sobre la patología , así como su opinión sobre la utilidad, riesgos y beneficios del cribado.

Estaría justificado en casos con familiares de primer grado afectados de CaP, individuos de raza afroamericana y aquellos con síntomas. Diríamos que es necesario una especie de “Consentimiento Informado” verbal donde el paciente sea quien tome la decisión que crea más satisfactoria.

Los médicos de familia no debemos aconsejar o desaconsejar la realización del cribado en la población masculina mayor de 50 años asintomática cuya esperanza de vida sea mayor de 10-15 años. Debemos fomentar la toma de decisiones compartidas con ellos, informando de los beneficios posibles y de los perjuicios y complicaciones que aparecen con la realización de las pruebas del cribado y posteriormente con el tratamiento.

Razones a favor de realizar un cribado de CaP:

  • Aumenta el diagnóstico de CaP localizados en fases iniciales.
  • Más posibilidades teóricas de curación.

Razones a favor de realizar un cribado de CaP:

  • Realización de biopsias prostáticas innecesarias y con efectos secundarios.
  • Excesivo aumento de diagnóstico de CaP que nunca se habrían desarrollado.
  • Complicaciones y efectos secundarios de los tratamientos (impotencia, incontinencia urinaria).

¿Existen factores de riesgo definidos para el CaP?

Los factores de riesgo para el CAP son:

  • Edad: la incidencia aumenta paulatinamente con la edad. Es muy poco frecuente en menores de 40 años.
  • Etnia: Aparece con mayor frecuencia en individuos de raza afroamericana y en edades más tempranas.
  • Herencia: tener un familiar de primer grado con CaP duplica el riesgo. Si son dos o más los familiares de primer grado afectados este riesgo se aumenta entre 5 y 11 veces. El riesgo es mayor para hombres que tienen un hermano con la enfermedad que para los que tienen un padre.
  • Factores externos: Factores alimentarios y consumo de alcohol, ingesta calórica total, grasas de origen animal, micronutrientes, vitaminas, minerales, consumo de frutas y verduras son analizados en varios estudios. Conducta sexual: Se discute en varios estudios la asociación de relación inversa entre frecuencia eyaculatoria y menor riesgo de CaP. Tabaco, exposición a radiación ultravioleta, obesidad, práctica de ejercicio, enfermedad inflamatoria de la glándula, infecciones de transmisión sexual y antecedentes de vasectomía son otros factores que se encuentran en estudio para valorar su efecto sobre la incidencia del CaP.

En resumen los factores hereditarios son importantes para determinar el riesgo de desarrollar CaP clínico, mientras que los factores exógenos pueden tener un impacto importante en el riesgo.

Conclusiones:

  • Con los datos actuales de los diferentes estudios realizados y las indicaciones de las diferentes sociedades (Sociedad Americana del Cáncer, Sociedad Americana y Europea de Urología, entre otras) concluimos que no existen evidencias que justifiquen/recomienden el cribado en pacientes asintomáticos.
  • En caso de que el paciente lo solicite es importante que conozca los beneficios, perjuicios y complicaciones que podría acarrear; pero sí debemos tener en cuenta a aquellos con antecedentes familiares de dicha enfermedad.
INFORMACIÓN ACERCA DEL CRIBADO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
  • El cáncer de próstata es común y potencialmente letal. No obstante, la mayoría de los pacientes fallecen con la enfermedad y no a consecuencia de ella.
  • El cribado detecta más casos de la enfermedad confinada al órgano, pero no existe prueba alguna de que esta detección sirva para salvar vidas.
  • En la mayoría de los casos el cáncer de próstata no es la causa de un elevado nivel de PSA.
  • El tratamiento localizado del cáncer de próstata es eficaz, aunque está asociado con complicaciones que pueden incluir impotencia e incontinencia.
  • Es probable que el cribado de cáncer de próstata que utiliza el nivel de PSA sea beneficioso en un subgrupo de hombres. Sin embargo, no se han definido las características de este subgrupo.

Adaptada de Volk29