El globo ocular y sus anexos son una zona anatómica que por su localización y fácil exposición son proclives a presentar manifestaciones alérgicas. La conjuntiva junto a los párpados, pestañas y córnea son la primera barrera que enfrenta al ojo a las agresiones del medio ambiente. Desde el punto de vista inmunoalérgico los párpados y conjuntiva son los tejidos más activos.
Las enfermedades alérgicas del ojo son procesos muy frecuentes que afectan a un amplio sector de la sociedad y presentan una gran demanda en consulta de medicina general, oftalmología y alergología.
La afectación alérgica ocular consiste en la inflamación cutánea o de la conjuntiva debido a reacciones de hipersensibilidad producidas por múltiples sustancias.
En este artículo nos interesa especialmente abordar las afecciones alérgicas de contacto del párpado, en particular la Dermatoconjuntivitis alérgica de contacto.
Esta entidad es una reacción de hipersensibilidad de tipo tardío que afecta fundamentalmente a los párpados, pero también puede afectar al reborde palpebral, conjuntiva y córnea . Cursa sin antecedentes familiares y puede estar causada por múltiples sustancias.
Cuando la sustancia contactante se aplica sobre el párpado, los pacientes manifiestan un eczema palpebral. Cuando se presenta de forma aguda se caracteriza por intenso prurito ocular, eritema, edema, vesiculación, exudación y desecación en forma de costra o descamación o bien de forma crónica, caracterizada por descamación fina, edema discreto y liquenificación (engrosamiento de la epidermis con acentuación de los pliegues secundario a rascado crónico).
En ocasiones se acompaña de una blefaritis (inflamación del reborde palpebral) muy característica tras la aplicación de un lápiz de ojos, cursando además con edema y descamación del párpado circundante.
Cuando el contactante es aplicado sobre el ojo (colirio o pomada), puede producirse una conjuntivitis papilar con aparición de prurito, quemosis (edema de la conjuntiva), eritema, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, secreción mucosa de predominio matutino, que puede incluso pegar los párpados.
Si el contactante afecta a la córnea puede producirse una queratitis punteada epitelial que afecta a los dos tercios inferiores.
Cuadros agudos y crónicos, contactos directos e indirectos
El diagnóstico suele ser fácil en los cuadros agudos (24-48 horas después del contacto), no así en los casos crónicos donde se puede confundir con una conjuntivitis alérgica perenne.
Si el contacto del alérgeno es directo, el diagnóstico puede ser relativamente sencillo, pero cuando se trata de contactos indirectos éste se complica porque el paciente no lo asocia y tiende a omitirlo, por ello es importante realizar una historia clínica pormenorizada.
El contacto directo puede ser por cosméticos (maquillajes oculares, cremas regeneradoras, desmaquillantes etc.), gafas (níquel, cobalto etc.), colirios (fundamentalmente los colirios midriáticos como la atropina, epinefrina, fenilefrina, siendo menos sensibilizantes la tropicamida y los mióticos como la pilocarpina y la neostignina que dan más problemas irritativos), antibióticos de aplicación tópica (principalmente los aminoglucósidos, cloranfenicol y tetraciclinas), antivíricos (idoxuridina), anestésicos locales (especialmente los relacionados con el grupo para), vehículos, conservantes de colirios, líquidos de limpieza y esterilización que pueden llevar tiomersal , cloruro de benzalconio y clorhexidina.
Cuando se trata de un contacto indirecto, la localización de la sustancia responsable que lleva el alérgeno es mucho más dificultosa. La piel del párpado es mucho más sensible que cualquier otra parte del cuerpo y el alérgeno puede ser llevado de forma inadvertida a través de las manos o por vía aerotransportada.
El contacto indirecto puede ser desencadenado por plantas (prímula, crisantemos etc.), que pueden producir eczemas palpebrales muy intensos con vesiculación y ampollas. Sustancias del grupo PARA (anilinas, derivados de la parafenilendiamina, etc.) contenidas en tintes textiles y capilares, protectores solares y otros cosméticos. También son importantes los contactantes industriales que pueden producir blefaroconjuntivitis con la aparición de eczema intenso en párpados con extensión a la frente y pómulos (isocianatos, aditivos del caucho, resinas epoxi, lacas, detergentes, pesticidas etc.). La Dermatoconjuntivitis alérgica de contacto puede ser causada por los champús, perfumes, maquillajes y en especial la laca de uñas que es un factor importante en la producción de eczema palpebral. Los alérgenos más importantes son la resina formaldehidotoluen- sulfonamida y los pegamentos de uñas (cianoacrilatos) que son activos mientras están húmedos y es en ese momento y de forma inadvertida cuando son llevados a los párpados con las manos.
El diagnóstico etiológico se realiza mediante las pruebas epicutáneas con las sustancias sospechosas en la historia clínica y los grupos generales de alérgenos más frecuentemente implicados.
Los eczemas palpebrales pueden no ser la única manifestación clínica, sino que pueden formar parte un eczema de contacto generalizado.
Hay que diferenciar otras entidades que afectan a los párpados que tienen otro origen y mecanismo como el angioedema, dermatitis atópica, dermatitis seborreica, dermatitis actínica, erisipela y eczema microbiano.
Todos los eczemas de contacto palpebral tienen el mismo tratamiento inicial, es decir, reducir o eliminar, si es posible los alérgenos sospechosos y utilizar un glucocorticoide tópico de potencia y dosis adecuada para devolver lo antes posible al párpado o la conjuntiva a su estado normal. Asimismo podemos añadir un antihistamínico para paliar el prurito. Una vez confirmada mediante las pruebas epicutáneas la posible causa , es muy importante comunicar esta información de la forma más sencilla posible, incluyendo una hoja informativa que contiene la denominación de los alérgenos contactantes identificados y sus posibles fuentes de exposición. En ocasiones, puede ser muy sencillo evitar el alérgeno, por ejemplo un antibiótico tópico, laca de uñas, prímula etc., aunque otras veces puede resultar difícil debido a su ubicuidad (sales de cromo, níquel, etc.).
Cuando se trata de cuadros crónicos podemos utilizar ciclos con inmunosupresores tópicos en forma de crema o pomada como pimecrolimus o tacrolimus.