Despersonalización: El síntoma olvidado

Manuel Martín Carrasco. Director Médico Clínica Psiquiátrica Padre Menni (Pamplona) Centro Hospitalario Benito Menni (Elizondo)

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Se entiende por despersonalización a una variación peculiar de la manera en que el sujeto tiene conciencia de sí mismo y de la actividad propia (vivencia del yo), que se caracteriza por la presencia de vivencias de irrealidad o extrañeza, de distorsión perceptiva, de embotamiento emocional y de funcionamiento mecánico o robotizado.

Típicamente, la persona que lo padece refiere que se ve a sí mismo “como reflejado en un espejo” y se siente desagradablemente ajeno a su vida psíquica y emocional. Descrito por primera vez a finales del siglo XIX, ya a mediados del siglo XX aparecieron las primeras descripciones sistemáticas. Se suele acompañar de desrealización o vivencia de extrañamiento o de irrealidad con respecto al entorno físico, aunque éste sea conocido o familiar. Son frecuentes las descripciones de la realidad “como si fuera una película que transcurre alrededor”. El síntoma central de la despersonalización es un sentimiento desagradable de irrealidad, lo que permite diferenciarlo de otros estados similares de alteración de la vivencia del yo, como los de éxtasis o “peak experiences”, en los que la vivencia fundamental es placentera y de serenidad (“estar flotando como en una nube”).

Con frecuencia se diagnostica erróneamente a estos pacientes como depresivos, ya que la desconexión de la vida afectiva puede hacer aparecer síntomas similares a los observados en los estados depresivos. Pero las personas afectadas insisten en que no están tristes: pueden alegrarse, pero no pueden sentir su alegría. Lo inusual de los síntomas hace que con frecuencia se sientan poco comprendidos, y no expresan su problema ante el temor de ser tachados de “bicho raro”.

Despersonalización intensa y persistente

Las vivencias de despersonalización pueden manifestarse a lo largo de un continuun de frecuencia y gravedad que va desde su completa ausencia hasta un síndrome de despersonalización intensa y persistente, en el que el paciente puede llegar a tener la vivencia de que se observa desde fuera de sí mismo (autoscopia o desdoblamiento). Los sistemas de clasificación psiquiátrica difieren en cuanto a la ubicación nosológica del trastorno; el DSMIV lo engloba en los trastornos disociativos y la CIE-10 lo incluye en una categoría residual de “Otros trastornos neuróticos”, aduciendo que en la despersonalización “sólo se afectan aspectos limitados de la identidad personal y no suelen acompañarse de déficits funcionales de la sensibilidad, de memoria o de la motilidad”, e indicando en las pautas de diagnóstico que en la despersonalización el sujeto reconoce que se ha producido un cambio espontáneo y subjetivo, no impuesto por fuerzas externas u otras personas, y que persiste por tanto una adecuada conciencia de enfermedad. Este reconocimiento faltaría en los trastornos disociativos (no hay conciencia de que se ha producido un cambio).

Aparición del síndrome de despersonalización

El síndrome de despersonalización puede aparecer de forma aislada, en personas previamente sanas, o junto con otros trastornos psiquiátricos y neurológicos. Por ejemplo, es característico en el infarto cerebral del área perisilvana. Cuando se presenta en sujetos sanos, con frecuencia se relaciona con estados agudos de estrés o fatiga, de privación sensorial, de privación de sueño o estados hipnagógicos o hipnopómpicos e intoxicación con sustancias alucinógenas o alcohol. También pueden aparecer estados de despersonalización como respuesta a situaciones de riesgo vital (combate, víctimas de malos tratos o torturas), que se interpreta como un mecanismo de defensa de la mente para evitar el dolor intenso, físico o moral.

La despersonalización acompañando a otros trastornos neuropsiquiátricos se presenta frecuentemente en trastornos fóbicos, depresión, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y epilepsia. Por lo que respecta a la relación entre despersonalización y TOC, ha sido investigada en estudios que analizaban la relación entre los trastornos disociativos –según el DSM-IV– y el trastorno obsesivo-compulsivo. Goff et al estudiaron la prevalencia de trastornos disociativos en 100 pacientes diagnosticados de TOC y encontraron que presentaba una prevalencia de trastornos disociativos del 13%, superior a la de un grupo control de normales, con un 7% de sujetos que reunían criterios de trastorno por despersonalización. Otros autores han encontrado cifras menores, en torno al 3%. La aparición de síntomas de despersonalización en pacientes con TOC puede relacionarse con alta presencia de síntomas de tipo ansioso, dado que la ansiedad actúa frecuentemente –pero no siempre- como factor desencadenante de la despersonalización. Algunos autores sugieren que los síntomas de tipo disociativo –como la despersonalización- son especialmente frecuentes en pacientes obsesivos con rituales centrados en prácticas o ceremoniales de tipo religioso.

Existen otros aspectos que permiten relacionar el TOC con el trastorno por despersonalización que han llevado a algunos autores a considerarlo parte del llamado “espectro obsesivo”, como son: a) elementos clínicos similares, como la tendencia al autoexamen persistente o la presencia de temores fóbicos; b) la existencia de datos que indican una implicación de sistemas serotonérgicos en el síndrome de despersonalización; c) informes de casos en los que se aprecia una similitud entre el trastorno por despersonalización y el TOC en cuanto a datos neurofisiopatológicos, como activación de la corteza frontotemporal izquierda y disminución de la perfusión ipsilateral del núcleo caudado; y d) mejoría del trastorno por despersonalización con fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y con terapia cognitivo conductual, las modalidades terapéuticas más eficaces en el TOC.

Personalidad epiléptica

Otro dato sugerente de la relación entre el trastorno por despersonalización y TOC surge a través de la conexión de ambos con algunas formas de epilepsia. En cuanto al TOC, se ha descrito la similitud de los automatismos complejos de las crisis focales con los rituales obsesivos, así como la concordancia de los rasgos de la denominada “personalidad epiléptica” con la personalidad anancástica o la presencia de estados permanentes de obsesividad como una característica de la epilepsia centroencefálica y temporal. Asimismo, puede apreciarse un síndrome de despersonalización en pacientes con epilepsia, especialmente del lóbulo temporal, tanto en fase preictal como interictal o postictal, con cifras de prevalencia de hasta el 30%, aunque las diferencias clínicas con el trastorno de despersonalización genuino son notables.

En conclusión, el conjunto de evidencias es sugestivo, pero no concluyente. Queda mucho por conocer del trastorno por despersonalización, especialmente de su sustrato neurobiológico, antes de establecer conexiones sólidas desde el punto de vista etiopatogénico con el TOC, más allá de las observaciones clínicas y fenomenológicas que nos acompañan desde hace varias décadas. Pero a pesar de la falta de conocimiento sobre la etiopatogenia existen tratamientos eficaces para los síndromes de despersonalización, y ya el simple diagnóstico supone un gran alivio para los pacientes, que ven reconocido su malestar y la posibilidad de ser tratados adecuadamente.