Diabetes y prevención

Javier Lafita Tejedor

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La diabetes mellitus es una enfermedad que afecta a más del 6% de la población en nuestro medio. Se caracteriza por una elevación de la glucosa en sangre, secundaria a diversos mecanismos, que podemos resumir en: ausencia de insulina (diabetes tipo 1, antes llamada juvenil o insulin-dependiente) o resistencia al efecto de la insulina (diabetes tipo 2, o no insulin-dependiente).

Los pacientes afectos de diabetes tipo 1 van a necesitar la administración de insulina desde el diagnóstico y los de tipo 2 requieren un escalonamiento personalizado de tratamientos, desde la dieta y ejercicio, pasando por distintos fármacos orales, hasta la administración de insulina después de varios años de evolución. El objetivo del tratamiento es mantener la glucosa en sangre lo más cercana posible a los niveles normales, para evitar la aparición de complicaciones a corto y largo plazo. La disponibilidad de distintos fármacos, sus asociaciones, la comercialización de nuevos tipos de insulina, sistemas de inyección más seguros y sencillos, infusores programables de insulina y sobre todo la posibilidad de determinar los niveles de glucosa con una gota de sangre extraída del pulpejo del dedo, nos ha permitido acercarnos a este objetivo, pero todavía estamos lejos de conseguir unos niveles de glucosa estables en los pacientes diabéticos, similares a los de las personas no diabéticas; siendo frecuentes las oscilaciones por encima (hiperglucemia) o por debajo (hipoglucemia) del objetivo.

Tanto la dificultad de conseguir estos objetivos, como la asociación de otros factores de riesgo (hipertensión, colesterol, tabaco, genética…) condicionan que la prevención de las complicaciones de la diabetes haya mejorado, pero no haya conseguido su total desaparición. Esta situación hace especialmente importantes las estrategias de prevención, tanto deprevención primaria (evitar que aparezca la enfermedad) como de prevención secundaria (evitar que se desarrollen complicaciones).

La diabetes se puede acompañar de afectación de los pequeños vasos sanguíneos (microangiopatía) con lesiones en ojos, riñones y nervios, así como de lesiones en los grandes vasos (macroangiopatía): corazón, cerebro y piernas. Las estrategias para la prevención secundaria las podríamos resumir de la siguiente forma: intentar mantener los niveles de glucosa en sangre los más próximo posible a la normalidad; ajustar la dieta, ejercicio y medicación; abandonar el hábito tabáquico y reducir los niveles de colesterol hasta los considerados adecuados para los pacientes de alto riesgo; intentarmantener la tensión arterial por debajo de 130 mm. de Hg. de sistólica y 80 mm. de Hg. de diastólica; en pacientes con elevado riesgo vascular añadir antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel…); estudiar la retina, mediante examen de fondo de ojo, con frecuencia anual; valorar con frecuencia anual la pérdida urinaria de albúmina (primer indicio de afectación renal por la diabetes); revisar periódicamente la idoneidad del flujo sanguíneo y del sistema nervioso en extremidades inferiores, así como descartar la presencia de lesiones en pies.

Si las estrategias de prevención de complicaciones son importantes, lo son todavía más aquellas enfocadas a evitar que aparezca la diabetes: prevención primaria. En el caso de ladiabetes tipo 1, cuya incidencia ha aumentado de forma moderada, todavía quedan muchos escollos que vencer, dado que la enfermedad es asintomática hasta el diagnóstico y no disponemos de marcadores fiables que nos permitan saber con años de antelación qué paciente va a ser diabético, ni disponemos de tratamientos preventivos eficaces. Sin embargo, la diabetes tipo 2 ha aumentado en incidencia de forma epidémica, en buena parte debido a los hábitos alimenticios, vida sedentaria, aumento de la esperanza de vida… Varios años antes de que se eleve la glucosa en sangre, aparecen algunos datos que nos hacen sospechar que el paciente tiene un riesgo elevado de presentar una diabetes tipo 2: losantecedentes familiares de diabetes tipo 2, obesidad de distribución abdominal,descenso del colesterol protector (HDL) y elevación de los triglicéridos en sangre, elevación de la tensión arterial y glucosa en sangre superior a 100 mg/dL, sin llegar a 126 mg/dL, que se considera diagnóstico de diabetes; factores que se han reunido en el denominado síndrome metabólico.

En este grupo de riesgo se han intentado distintas opciones terapéuticas para prevenir o atrasar la aparición de diabetes que han demostrado su eficacia: la pérdida de un 10% del peso inicial, mediante dieta moderadamente hipocalórica y distribuida en 5 comidas y sobre todo el ejercicio físico aerobio (caminar a buen paso, de forma que no podamos mantener una conversación cómoda durante el ejercicio, pasear en bicicleta, nadar…). Parece que esta estrategia mejora claramente la resistencia al efecto de la insulina, evitando la sobrecarga funcional del páncreas, uno de los factores responsables de la aparición de diabetes y de su deterioro progresivo, que obliga a incrementar escalonadamente la medicación hasta requerir insulina, por falta de respuesta pancreática. También se ha comprobado la eficacia de distintos fármacos con este objetivo, algunos específicos dentro del tratamiento de la obesidad, como el Orlistat, y otros implicados en el tratamiento de la diabetes, con la característica de que su mecanismo de acción no consiste en disminuir la glucosa en sangre (provocarían hipoglucemias) sino que evitan que la glucemia se eleve: Metformina y Rosiglitazona.

Ninguna de las pautas evaluadas, que han utilizado fármacos, ha conseguido demostrar su superioridad frente al tratamiento con dieta y ejercicio aerobio, por lo que se recomienda tratar a estos pacientes mediante estas medidas, en lugar de fármacos, hasta que alguno de ellos demuestre ser claramente superior o aporte algún otro tipo de ventajas.

La estrategia de prevención primaria de la diabetes tipo 2 podría resumirse en: informar a los pacientes considerados de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 de los beneficios de la dieta y ejercicio; prescribir tratamiento dietético y pautas de ejercicio a los pacientes con glucosa en ayunas de 100 a 126 mg/dL o en aquellos con glucosa de 140 a 200 tras una sobrecarga oral de glucosa (glucemia basal alterada e intolerancia a la glucosa), situaciones ambas claramente reconocidas como de pre-diabetes; acordar con el paciente el seguimiento que se va a llevar a cabo de estos programas; monitorizar la posible aparición de diabetes cada 1 ó 2 años y tratar los posibles factores de riesgo vascular asociados (hipertensión, colesterol, tabaco…).