España, al igual que otros muchos países, se encuentra ante el reto de diseñar y establecer estrategias para hacer frente al desafío del envejecimiento de la población y el aumento de personas con enfermedades crónicas.
En 2012, se aprobó en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, la Estrategia para el Abordaje a la Cronicidad (EAC). Posteriormente, cada comunidad autónoma desarrolló sus propias estrategias de atención. En Aragón, el Departamento de Sanidad se planteó una serie de proyectos prioritarios, entre los que destacan el proyecto de atención al Paciente Crónico Complejo (PCC). Este proyecto de cronicidad, al igual que muchos otros, fue invisibilizado y olvidado por la pandemia Covid. Actualmente, se trabaja para volver a garantizar la accesibilidad y la continuidad asistencial de dichos pacientes, desde un abordaje de atención integrada, con el fin de lograr el mayor grado de bienestar posible hasta el final de la vida.
Subprocesos
El proceso de atención al crónico complejo se subdivide en dos subprocesos fundamentales; el primer subproceso comprende la identificación, valoración y seguimiento del paciente, y el segundo subproceso la atención en las descompensaciones.
Para identificar a la población diana se utiliza la herramienta de estratificación “Grupos de Morbilidad Ajustados”, agrupador de morbilidad desarrollado para atención primaria que se estructura teniendo en cuenta dos factores: la morbilidad y la complejidad, el cual ayuda a la identificación automática de los pacientes. Tras la identificación clínica se comprueba que dichos pacientes cumplan criterios y, si es así, se incluyen en el programa crónico complejo.
Los pasos siguientes son la acogida del paciente junto con una valoración integral y multidimensional que comprenda aspectos clínicos, funcionales, cognitivos, afectivos, sociofamiliares, el conocimiento de la propia enfermedad. Será entonces cuando se creará un Plan de intervención personalizado y consensuado entre profesionales y con el paciente/familia/cuidador.
Se considera descompensación cuando aparecen nuevos síntomas o alteraciones en los valores establecidos para el seguimiento de signos y síntomas de alerta. La atención en situaciones de desestabilización puede incluir distintos tipos de intervención, para ello se necesitan unidades específicas de atención al crónico complejo, conocidas como unidades de alto rendimiento o de atención inmediata.
La atención integrada de pacientes crónicos requiere diferentes acciones y recursos que se consideran básicos para garantizar la continuidad asistencial en la cronicidad.
También requiere que la atención proactiva para pacientes crónicos pase a ser una prioridad en la agenda de las políticas de salud, exigiendo una mayor cooperación y coliderazgo entre los profesionales asistenciales y los gestores.
AUTORES
Tamara Montesinos Escartín. Enfermera.
Álvaro Fernández Álvarez. Enfermero.
Clara Playan Bosque. Enfermera.
Jesús Sáez Martínez. Enfermero.
Atención Familiar y Comunitaria. CS. Valdespartera-Montecanal.