La epilepsia es el segundo trastorno neurológico más frecuente durante la gestación después de la migraña, 1 de cada 200 gestantes presenta epilepsia y la gran mayoría toma tratamiento antiepiléptico. La mayoría son diagnosticadas de epilepsia antes del embarazo. Es importante realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías como: convulsiones de la eclampsia, de origen metabólico (glucemia, calcio), secundarias a ACV o tumores.
La gestación se considera de alto riesgo debido al riesgo de presentar crisis y a la mayor incidencia de resultados obstétricos desfavorables. La epilepsia puede aumentar la hipertensión gestacional, las inducciones de parto, las malformaciones cardiacas fetales, los fetos pequeños para la edad gestacional y el crecimiento intrauterino retardado.
El riesgo más grave de la epilepsia en la gestación son las convulsiones, pudiendo producir: aumento del riesgo de pérdida gestacional, parto pretérmino, hemorragia intracraneal en el feto, alteraciones en el desarrollo cognitivo del recién nacido, anoxia fetal, traumatismos abdominales, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta o rotura prematura de membranas. Mostrando un mayor riesgo que la farmacoterapia para el resultado perinatal adverso.
El objetivo principal en la gestación en mujeres con epilepsia es mantener un balance óptimo entre el riesgo materno por las crisis epilépticas y el riesgo fetal por la exposición a fármacos antiepilépticos.
Aumento en la frecuencia de las convulsiones
El aumento en la frecuencia de las convulsiones puede deberse a diferentes causas como son: una elevada frecuencia de convulsiones previas (1 por mes, 9 meses previos), sexo fetal varón, aumento de las concentraciones de hormonas esteroideas, retención de sodio y agua; disminución absorción intestinal, estrés psíquico y físico, hiperventilación, la privación de sueño, alteración en la farmacocinética de los fármacos causada por la gestación (ya que en el embarazo disminuye el fármaco unido a proteínas, por lo que aumenta la concentración de la fracción libre de fármaco), falta de cumplimiento terapéutico (por temor de malformaciones en el RN), tratamiento con ácido fólico (que disminuye los niveles plasmáticos de algunos antiepilépticos como la fenitoína), interacción de anticonvulsivantes con antiácidos y antihistamínicos, entre otros.
Por ello, se recomienda derivar a la mujer hasta que lleve al menos un año sin convulsiones. Se recomienda planificar el embarazo teniendo como objetivo utilizar los fármacos adecuados para controlar su enfermedad, minimizando los riesgos para el feto e informando de forma adecuada a la paciente. Algunos riesgos de malformaciones en el recién nacido pueden deberse a predisposición genética y no a la enfermedad y su tratamiento, por lo que se deberán valorar los antecedentes familiares. La mortalidad perinatal no está aumentada en aquellas pacientes adecuadamente tratadas con un curso gestacional libre de convulsiones. En este caso, no parece existir mayor frecuencia de abortos espontáneos, partos prematuros, preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta o RCIU.
Papel de la matrona
Primero hay que valorar cómo se encuentra la mujer y explicarle que el principal objetivo en las gestantes epilépticas durante la gestación será evitar las convulsiones. Para ello, se intentará mantener un balance entre el riesgo materno y fetal por las convulsiones y el riesgo fetal por la exposición a antiepilépticos. Se reforzará la importancia del cumplimiento terapéutico para evitar las crisis y el aumento de éstas.
Habría que informarle que la epilepsia por sí misma no es indicación de aborto terapéutico, ni la exposición inadvertida a fármacos antiepilépticos; no obstante, se ofrecerá un diagnóstico y control prenatal más exhaustivo por el riesgo de malformaciones, este consiste en:
• Ecografía anatómica precoz entre las 16-18 semanas y repetir 20-22 semanas.
• Determinación de alfafetoproteína en suero materno a las 14-18 semanas de gestación (especialmente si tratamiento con ácido valproico).
• Evaluación de crecimiento fetal en el tercer trimestre: ecografía suplementaria a la semana 28 y ecografías a las 32-34 semanas.
Se informará de la atención por un equipo multidisciplinar de neurólogo, obstetra, pediatra y embarazada, que permite un embarazo sin complicaciones en la mayoría de las gestantes epilépticas. La consulta con el neurólogo será cada 4-8 semanas si las crisis están controladas. Por nuestra parte debemos derivarla a Alto Riesgo Obstétrico para un control más exhaustivo del embarazo.
No se debe cambiar el tratamiento antiepiléptico si las crisis están controladas, ya que el riesgo sería mayor que el riesgo de seguir utilizándolo. Se utilizará la monoterapia y la dosis eficaz más baja. Se explicará la importancia del cumplimiento del tratamiento para evitar las crisis y con ello sus efectos maternos y fetales. Se realizará la medición de la concentración plasmática libre del fármaco trimestralmente para mayor control. En relación al desarrollo cognitivo se explicará que no hay datos suficientes sobre qué fármaco tiene más riesgo.
Se valorará, un incremento de ácido fólico hasta 5 mg/día, por ser fármacos que se asocian a un aumento de defectos del tubo neural. Se administrará durante las 12-17 primeras semanas. Si tras las primeras dosis se produce un aumentado la actividad epiléptica, se determinarán los niveles séricos del fármaco, ya que el ácido fólico pueda incrementar la actividad hepática que elimina estos medicamentos.
También se recomendará vitamina K oral 20 mg/día a partir de la semana 37 y 10 mg parenterales después del parto, realizando pruebas de coagulación en el postparto para disminuir el riesgo de hemorragia materna debido a los fármacos inductores hepáticos. Al recién nacido se le administrará 1 mg vitamina K al nacer para evitar la enfermedad hemorrágica del recién nacido relacionada con antiepilépticos.
Se explicará que la epilepsia no es indicación de inducción de parto o cesárea electiva, por lo que, si las crisis están controladas, la gestación finalizará con parto vaginal, ofertándose la analgesia epidural si lo desea. El tratamiento antiepiléptico se mantendrá durante el trabajo de parto y las primeras 24h posparto, debido al mayor riesgo de convulsiones en este período.
Por último, le explicaremos que lactancia materna no está contraindicada. Para realizarla se divide la dosis total del tratamiento en varias tomas para que la concentración del fármaco en la leche no varíe y las tomas se realizarán tras una hora de haber tomado la medicación, advirtiendo sobre los signos de depresión del SNC en el lactante.
AUTORES:
María Domínguez Mejías, María Fuensanta Salazar Cañero y Desirée Diaz-Jiménez. Enfermeras Especialistas en Obstetricia y Ginecología. Hospital Materno-Infantil. Málaga. Ana María Gómez Abero. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Complejo Hospitalario de Navarra