Instilaciones vesicales en el cáncer de vejiga

Francisco Javier García Alarcón, Lara Aparicio Juez y Marina Álvarez Cortés, Ramiro García Ruiz, Elena Carceller Tejedor, Araceli Bono Ariño

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Las terapias con instilaciones vesicales se usan habitualmente tras una resección transuretral (RTU) de tumor vesical no invasivo. Son tratamientos quimioterápicos, que suelen generar incertidumbre y ansiedad, al tener el paciente normalmente una idea preconcebida de este tipo de terapias. A continuación, hacemos una breve descripción sobre su uso, momentos de aplicación, técnica y principales efectos secundarios.

¿Qué son las “instilaciones intravesicales”?

Las instilaciones son una parte fundamental dentro del esquema de tratamiento de estas neoplasias en fases tempranas, en los que el cáncer no ha afectado a las capas musculares más profundas de la vejiga. Dependiendo de la variante histológica (urotelial, sarcomatoide, escamoso, etc.), del estadiaje (grado de invasión), recidivas, tamaño, número de focos, localización, etc. se estratificará el riesgo (bajo, medio o alto) y su médico determinará la necesidad de aplicar o no estos procedimientos: en general, en los tumores de bajo riesgo no será necesario realizar instilaciones, en los de riesgo intermedio se suele emplear quimioterapia con Mitomicina C y en los de alto riesgo inmunoterapia con bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Su uso se basa en dos teorías: por un lado, los quimioterápicos (Mitomicina, adriamicina, etc.) destruyen los restos de células tumorales que hayan podido quedar tras la resección en las capas más superficiales de la vejiga; por otro, la inmunoterapia estimula el sistema inmune vesical como respuesta al bacilo que instilamos, y en esa cascada inflamatoria también se atacarían a las células neoplásicas. Tanto unos como otros, su uso reduce la tasa de recidivas en estos tumores.

¿Cuándo se realizan?

Existen muchos protocolos sobre cuando realizar las instilaciones, aunque en general se programan en tres momentos:
• En el postoperatorio inmediato (en menos de 6 horas desde la intervención quirúrgica). Se suele administrar durante el ingreso, en la planta de Urología.
• Al mes de la RTU, comenzando una vez a la semana durante 6 o 12 semanas: terapia de inducción.
• Tras un descanso de 4 a 6 semanas después de la inducción, como terapia de mantenimiento, con una duración de 1 a 3 años (suelen incluir instilaciones cada trimestre o semestral durante los años que se establezcan).

¿Cómo se administran?

Las terapias de inducción y mantenimiento se realizan en consultas externas, de forma ambulatoria, no siendo necesario aplicar ningún tipo de anestesia más allá de los geles lubricantes utilizados para el sondaje. Posteriormente se introduce el agente a través de la sonda y se retira ésta, dejando el fármaco dentro de la vejiga un mínimo de dos o tres horas y asegurando que el producto contacta con toda la superficie de la vejiga (es recomendable colocarse en decúbito supino, prono, y lateral derecha e izquierda tras la instilación en su domicilio). Finalmente, el paciente lo orinará en su lugar de residencia, teniendo en cuenta unas condiciones mínimas de seguridad: al tratarse de un agente quimioterápico/inmunoterápico, no podrá ser depositado en baños públicos, siendo necesario aclarar bien el sanitario después de la micción y asegurándose que no queden restos sobre la taza (es recomendable orinar sentado para minimizar el riesgo de vertido fuera del inodoro (de especial relevancia en el caso de compartir baño con niños pequeños o mujeres embarazadas)).

¿Qué efectos secundarios tienen?

En general las instilaciones son bien toleradas. Estos agentes solo actúan en las capas más superficiales de la vejiga (de ahí que carezcan de utilidad en los casos de tumor vesical invasivo o infiltrante), por lo que los efectos secundarios, en caso de producirse, se limitan a sintomatología local, similar a la que puede provocar una infección de orina: picor o escozor al orinar, dolor suprapúbico, sangre con la orina, aumento de la frecuencia, etc. La sintomatología extravesical, a modo de fiebre, cansancio generalizado, astenia, etc. aunque poco frecuente, también está descrita. Otros efectos como vómitos, caída del pelo, diarreas, etc. no son efectos secundarios propios de estos tratamientos. En casos excepcionales, pueden producirse episodios más graves, que requieran de atención médica urgente, tales como shock anafiláctico o tuberculosis secundaria a la instilación con BCG.