La demencia se puede prevenir

Germán Jusué Erro . Neuropsicólogo Clínico y Responsable de la Unidad de Deterioro Cognitivo de Salud Mental Uxua Ardanaz Elcid . Psicóloga Clínica de la Unidad de Deterioro Cognitivo de Salud Mental Estefanía Pérez Vicente . Neuropsicólogo Clínico y Responsable de la Unidad de Deterioro Cognitivo de Salud Mental

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Se define la demencia como un trastorno caracterizado por un deterioro cognitivo adquirido y progresivo con gravedad suficiente como para afectar al funcionamiento social y profesional.

La Enfermedad de Alzheimer (EA) es la más común, seguido de la Demencia Mixta (vascular/ EA) y la Demencia Vascular (DV).

El impacto de la demencia es de gran alcance y tiene cada vez una mayor repercusión sociosanitaria: no afecta sólo a la salud y al bienestar del paciente, sino que también está asociado a una sobre-carga para el cuidador con repercusión directa en su calidad de vida, a un incremento del uso de los servicios sanitarios, a un aumento de recursos y necesidades de cuidado a largo plazo, además de provocar una progresiva sangría de los recursos sociales y personales.

Se calcula que la población mundial con demencia es actualmente de 35,6 millones. Las perspectivas futuras, teniendo en cuenta el continuo incremento de la esperanza de vida y el consiguiente envejecimiento de la población, superarán los 100 millones en el año 2050. En este sentido es de trascendental importancia el dato, según estudios epidemiológicos realizados, de que retrasar un año su inicio mediante esfuerzos de prevención puede reducir la prevalencia total en 9,2 millones en el 2050. Y sólo cinco años de retraso en su aparición clínica suponen una disminución de la mitad de su prevalencia.

Por tanto, la pregunta clave es ¿se puede prevenir actualmente la demencia? La respuesta rotunda es SI. Una afirmación radical que no podría haberse hecho en la década pasada, pero que requiere algunas matizaciones:

  • La primera es precisar el subtipo de demencia. Nos referimos obviamente la Enfermedad de Alzheimer (EA) y la Demencia Vascular y que conforman con mucha frecuencia una unidad, la Demencia Mixta.
  • La segunda matización es la “relativa calidad científica” de las pruebas que sustentan esta manifestación. Provienen de meros estudios longitudinales de cohortes, pero que también están admitidos por la comunidad científica.
  • Otra matización necesaria es que los estudios sobre los factores de riesgo prevenibles en la DV y EA, son aún escasos y recientes.

Los estudios ya existentes de la última década, como los de Hughes y Ganguli, señalan de forma consistente la existencia que factores de riesgo en la edad media de la vida (factores de riesgo vascular, del estilo de vida y sus variables) que pueden facilitar la aparición de demencia y que son prevenibles, despertando todo ello gran interés.

La demencia en general y la EA en particular se comportan como enfermedades crónicas multifactoriales, donde la prevención parece que tiene que ser razonablemente posible. Es muy verosímil que una sociedad con mejor salud y educación desde la infancia y con una prevención de los factores de riesgo vascular y un estilo de vida más saludable en la adultez genere un retraso en la aparición de la demencia o su disminución. Si es así, estamos ante una excelente noticia porque en las décadas venideras van aumentar las personas en riesgo por el envejecimiento de la población. Si se consigue retrasar la edad de aparición, la epidemia futura disminuirá y con ello, la carga sanitaria, social y económica.

El riesgo de sufrir demencia se asocia tanto a factores no-modificables (genéticos, edad, sexo,..) como modificables o ambientales. Los factores ambientales pueden modificar el riesgo de sufrirla, contribuyendo, por ejemplo, a la ‘reserva cerebral’o ‘reserva cognitiva’.

Factores de riesgo

Para hacer prevención primaria de la demencia hay que conocer primero los factores de riesgo de la misma, si estos son modificables y en que grado. Y si hay evidencia suficiente de que modificar estos factores va a dar lugar a una reducción de su incidencia. También hay que conocer los factores protectores para potenciarlos.

Antes de pasar a exponer los principales factores de riesgo modificables y las correspondientes actuaciones preventivas, señalaremos brevemente los principales factores de riesgo no-modificables sobre los cuales no cave, ni es posible por ahora, llevar a cabo actuaciones preventivas.

A. Factores de riesgo no-modificables de la demencia

  1. La edad
    Es el mayor factor de riesgo no-modificable para la demencia por Enfermedad de Alzheimer (EA), Demencia Vascular (DV), Demencia de Cuerpos de Levy (DBL). En general, la prevalencia de la EA y de la DV se duplica cada cinco años aproximadamente a partir de los 65 años.
  2. Sexo femenino
    Varios estudios relacionan el sexo femenino con mayor riesgo de padecer demencia, especialmente EA. Aunque otros estudios no observan dicha asociación hasta edades muy avanzadas donde hay mayor población femenina.
  3. Antecedentes familiares
    Los familiares de primer grado de pacientes con EA tiene un 10% y un 30% más de probabilidad de desarrollar la enfermedad.
  4. Factores genéticos
    Menos de un 1% de los casos de demencias neurodegenerativas se encuentran genéticamente determinadas, esto es, una alteración genética concreta es la causa de la enfermedad.

Estos casos presentan una sintomatología similar a las formas no-genéticas, excepto la “edad de inicio” que es habitualmente de “inicio precoz” (< 65 años) en los casos genéticos.

B. Factores de riesgo modificables de la demencia

Pero lo que nos interesa en esta exposición es señalar los factores de riesgo modificables que se relacionan con la aparición de la enfermedad. Así como las actuaciones realizadas sobre ellos y su efecto preventivo. Haré una exposición detallada de los más conocidos y estudiados, el grado en que son modificables y su incidencia en la reducción de la demencia. Deteniéndome más específicamente, por mi condición profesional de psicólogo clínico, en aquellos factores relacionados con la conducta o “estilos de vida”.

B.1. Factores de riesgo vascular

  1. Accidente vascular cerebral
    • Haber sufrido un accidente cerebro-vascular (ACV) previamente a la demencia es un criterio diagnóstico de DV. También aumenta el riesgo de padecer EA y demencia en general.
    • Así mismo, la presencia de infartos cerebrales silentes se ha asociado a mayor riesgo de DV y de cualquier otra demencia.
  2. La hipertensión arterial
    • La HTA se asocia a mayor riesgo de EA y de demencia en general.
    • Los mecanismos potenciales que explican la relación entre la hipertensión en la edad media y el aumento del riesgo de sufrir demencia incluyen ateroesclerosis, lesiones de la sustancia blanca (indicativo de isquemia), además de un aumento de placas neuríticas y ovillos en el neocórtex y el hipocampo, y atrofia hipocámpica y amigdalar.
    • Aunque los datos disponibles de “estudios clínicos” no apoyan contundentemente que el tratamiento de la HTA reduzca el riesgo de demencia.
  3. Hipercolesterolemia
    • Estudios longitudinales han demostrado que le elevación del colesterol total en la edad media se asocia a mayor riesgo de demencia y EA; pero no en edad avanzada.
    • Se necesitan más estudios prospectivos y ensayos clínicos que empiecen en las etapas medias de la vida para determinar si los fármacos para controlar la hipercolesterolemia pueden reducir la prevalencia del deterioro cognitivo y la demencia.
  4. Diabetes Mellitas (DM)
    • En varias revisiones sistemáticas la incidencia de demencia (EA y DV) se comprobó que era mayor en individuos con DM que sin DM. Aunque no en todos los estudios.
    • Se ha demostrado que la diabetes mellitus de tipo II en la edad media esta asociada a un aumento del riesgo de sufrir demencia.
    • También aquí, se necesitan más estudios prospectivos y ensayos clínicos que empiecen en las etapas medias de la vida para determinar si los fármacos para mejorar el control glucémico pueden reducir la prevalencia del deterioro cognitivo y la demencia.
  5. Hiperhomocisteinemia
    • Algún estudio prospectivo ha relacionado la hiperhomocisteinemia con aumento de la incidencia de demencia y EA.
    • Pero no se ha visto mejoría cognitiva al normalizar los niveles de homocisteina con la toma del complejo B.

    En general, los datos sobre la existencia de relación entre las enfermedades vasculares y la demencia sugieren una relación no lineal, en la que unos niveles altos en la adultez y unos niveles bajos en la vejez se asocian a una elevada probabilidad de sufrir demencia posteriormente.

B.2. Otros factores biológicos

  1. Hipertiroidismo
    Pocos estudios. Un estudio relaciona niveles bajos de TSH con mayor riesgo de padecer EA.
  2. Niveles de hormonas sexuales en sangre
    Pocos estudios. Un estudio longitudinal relaciona los niveles altos de estradiol total con un mayor riesgo de padecer demencia en mujeres. Otro estudio longitudinal relaciona el índice de testosterona libre con menor riesgo de padecer EA.

B.3. Factores de riesgo relacionados con los “estilos de vida”

  1. Depresión
    • Un meta-análisis concluye que la Depresión no sólo es un síntoma prodrómico de la Demencia, sino que también es un factor de riesgo de padecer EA.
    • Importancia de su detección, diagnóstico y tratamiento apropiado, principalmente en edades medias de la vida.
  2. Dieta alta en grasa y pobre en omega-3
    • La dieta es una parte importante de un estilo de vida saludable e influye en el riesgo de padecer varias enfermedades, incluido demencia y en el proceso de envejecimiento en general.
    • Una dieta reducida en grasas y un mayor consumo de ácidos grasos poli-insaturados omega-3 (pescado) en las etapas medias de la vida se asocian a un menor riesgo de EA entre los portadores de ApoE e4, mientras que la grasa saturada aumenta el riesgo.
    • Se está examinando la influencia de patrones de dieta como la mediterránea (con elevada ingestión de frutas, hortalizas, productos integrales y pescado) en la vejez, asociándose a una disminución del riesgo de padecer EA.
  3. El uso de fármacos
    • Meta-análisis de estudios observacionales y prospectivos han mostrado un menor riesgo de demencia en los usuarios de AINE (ibuprofeno o naproxeno). No se ha observado efecto en estudios con aspirina.
    • Estudios observacionales con vitamina C o E han mostrado resultados variables y poco consistentes que apoyen su uso para reducir el riesgo de demencia.
    • Hay estudios que sugieren que la “terapia hormonal sustitutoria” (THS) podría reducir el riesgo de demencia en la época perimenopáusica, pero que aumentaría el riesgo a partir de los 65 años.
    • Los sujetos vacunados de difteria, tétanos, poliomielitis o gripe tuvieron menor riesgo de demencia que los no-vacunados.
  4. Consumos
    • Aunque estudios pasados sugerían que fumar reducía el riesgo de demencia, estudios más recientes longitudinales han identificado un mayor riesgo de EA en fumadores.
    • El consumo moderado de alcohol (no el excesivo y/o abusivo) se asocia a un menor riesgo de EA, según un meta-análisis de 23 estudios longitudinales.
    • Se ha constatado que un consumo alto de cafeína esta asociado a una disminución del riesgo de sufrir EA. Los efectos beneficiosos de la cafeína pueden generarse a través de mecanismos que reducen la producción de A o mediante el aumento del nivel de proteínas cerebrales importantes para el aprendizaje y la memoria.
    • Aumento del riesgo de demencia por obesidad y también por infrapeso.
  5. Actividad física
    • La importancia de la actividad física en la salud es bien conocida, pero, hasta hace poco, no se había prestado atención al papel que juega en la salud cerebral y cognitiva.
    • En un estudio aleatorizado reciente, realizado para confirmar el efecto que la actividad física tiene sobre la función cognitiva de las personas mayores, se observó una disminución moderada del declive cognitivo en los pacientes que participaron en un programa de actividad física de seis meses de duración en comparación con el grupo control con actividad habitual, durante un periodo de seguimiento de 18 meses.
    • Se han publicado también recientemente en la revista Proceedings of the National Academy of Sciences USA los siguientes resultados: El entrenamiento aeróbico continuado en adultos mayores sedentarios aumenta el tamaño del hipocampo (en un 2,12% el izquierdo y en un 1,97% el derecho) y mejora la memoria (esta mejoría se asoció con el aumento del tamaño del hipocampo), un año después de haber empezado con el entrenamiento. Por el contrario en el grupo control, sin entrenamiento aeróbico continuado, se observó una disminución de un 1,40% y 1,43% en el hipocampo izquierdo y derecho, respectivamente.
    • En una revisión sistemática también se ha observado relación entre actividad física y menor riesgo de desarrollar demencia.
    • La actividad física puede beneficiar a la salud cognitiva mediante: (a) Los beneficios observados en el sistema cardiovascular, que se extienden al sistema cerebro-vascular. (b) El incremento de la neurogénesis, principalmente a nivel del hipocampo. (c) La mejora de la citoarquitectura cerebral y de las propiedades electrofisiológicas. (d) El aumento de los factores de crecimiento cerebrales. (e) Una disminución de la formación de las placas amiloides en la EA.
  6. Actividad intelectual
    • Hay un inusitado interés en saber si la actividad mentalmente estimulante beneficia a la salud cerebral y cognitiva, de forma análoga a los beneficios establecidos de la actividad física sobre la salud cerebral y cognitiva.
    • En estudios longitudinales, el enfrentarse a actividades intelectuales desafiantes de forma periódica, se ha asociado a una disminución del riesgo de padecer demencia. Especialmente si desarrollan tareas novedosas, como aprender otro idioma, resolver problemas, actividades creativas,..
    • También se ha asociado una disminución del riesgo de padecer demencia con el desarrollo de trabajos más desafiantes y complejos.
    • Dos estudios han examinado prospectivamente el papel de las actividades cognitivas en la edad media sobre el riesgo de sufrir demencia en la EA. Ambos estudios incluyen un análisis doble para controlar la genética y el entorno no controlado de las primeras etapas de la vida. Los resultados de cada uno de estos estudios sugieren que una mayor participación en actividades cognitivamente estimulantes se asocia a una disminución del riesgo de sufrir demencia y de padecer EA en las mujeres.
    • Participar en actividades mentalmente estimulantes puede considerarse como la estrategia más directa para: (a) Aumentar la reserva cerebral mediante la inducción de neurogénesis y sinaptogenesis. (b) Aumentar la reactividad sináptica del hipocampo. (c) Mejorar la vasculatura cerebral. (d) Disminuir el depósito de A en el cerebro. (e) Reorganizar las redes neurocognitivas. (f) Atenuar las reacciones adversas de las hormonas del estrés en el cerebro. (g) Modificar la asociación entre la densidad de las lesiones de la sustancia blanca, que refleja microangiopatia. (h) Mejorar el rendimiento cognitivo.
    • Aunque los resultados actuales son francamente prometedores en relación con los efectos protectores de las actividades intelectuales contra la demencia, los datos procedentes de los ensayos controlados aleatorizados con estimulación cognitiva son muy variados. Sigue sin haber datos aún suficientes para realizar una recomendación específica sobre qué actividades cognitivas realizar, con que frecuencia, dosis y duración de las mismas.

Conclusiones

Mantener la salud cognitiva en la vejez es una prioridad de salud pública, ya que la población de personas mayores crece a un ritmo sin precedentes.

Esta revisión se centra en los datos que parecen indicar la existencia de conductas modificables en las etapas medias de la vida, que pueden reducir el riesgo de sufrir demencia mediante la contribución a la reserva cognitiva/ cerebral y el retraso de la expresión clínica de sus síntomas.

Somos conscientes de que los datos son aún escasos para afirmar con contundencia de que el riesgo de sufrir demencia se pueda modificar mediante cambios de comportamiento en las edades medias. Se necesitarán más estudios bien diseñados antes de hacer indicaciones muy específicas (aunque si caben ya recomendaciones) a los adultos de mediana edad en relación con los cambios de comportamiento que pueden reducir el riesgo de padecer demencia en el futuro.

Con todo, este conocimiento sobre los factores de riesgo modificables, en relación con la reducción del riesgo de padecer demencia en el futuro, es el gran logro aportado por la neurociencia. De nuevo se constata que no parece existir ningún “elixir mágico” (pastilla milagrosa) capaz de mejorar / prolongar nuestra vida sin esfuerzo o disminuir el riego de demencia. Los cambios positivos que se produzcan son producto de un cambio en el estilo de vida, que está gobernado por nuestras capacidades.

En conclusión, el ejercicio físico continuado y moderado, el control de la ingesta alimentaria con un aporte calórico moderado, el ejercicio y estimulación intelectual y el desterrar hábitos nocivos, son piezas fundamentales para conseguir un envejecimiento saludable y satisfactorio, además de reducir el riesgo de demencia.

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