La glándula prostática y sus alteraciones


Dr. Saturnino Napal Lecumberri

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¿Qué es y qué misiones tiene la glándula prostática? La generalidad de los hombres han oído hablar “de la próstata”, pero es seguro que muy pocos sabrían localizarla dentro de su cuerpo, así como explicar sus misiones. La mayoría de los varones a lo largo de su vida, tendrán en mayor o menor medida, dificultades con su glándula prostática. Antes de los 40 años, la próstata no suele dar problemas, pero a partir de los 50 se produce un aumento en el tamaño de esta glándula, que determina que se vaya obstruyendo y dificultando paulatinamente la salida de la orina.

La próstata es un órgano compacto compuesto de músculos y glándulas, situado por debajo de la vejiga y rodeando a la uretra. Es una glándula del aparato urogenital masculino y no se conocen muy bien todas sus funciones, pero la principal sería la secreción de líquido prostático que forma parte del fluido seminal y al que da mayor fluidez.

La próstata también segrega otras muchas sustancias: zinc, enzimas, fermentos, ácidos orgánicos y prostaglandinas. Estás últimas tendrían alguna misión como defensa frente a infecciones e inflamaciones. Hasta la pubertad la próstata es una glándula pequeña y sin actividad. En la adolescencia duplica su tamaño e inicia la fabricación del líquido prostático influida por la testosterona. Esta función se mantendrá durante toda la vida del varón.

Enfermedades de la Próstata

Cualquier varón, a partir de una edad determinada, frecuentemente cerca de los 50 años, puede ser un paciente prostático, es decir, una persona que tiene dificultades producidas por su próstata. A continuación exponemos las tres afecciones que con mayor frecuencia afectan a la próstata:
1) Hipertrofia benigna de la próstata 
2) Prostatitis (inflamaciones e infecciones de la próstata) 
3) Cáncer prostático

1) Hipertrofia benigna de la próstata

Síntomas del crecimiento benigno de la próstata

  • Aumenta el número de veces que es necesario orinar, tanto de día como de noche.
  • Disminuye la fuerza habitual del chorro de la orina y se puede presentar un goteo al terminar la micción.
  • Aparece, a veces, una necesidad urgente de orinar.
  • Hay que hacer más fuerza para iniciar la micción, sobre todo al despertarse, y también para continuar la micción una vez iniciada.
  • Después de orinar, incluso dos o tres veces en un corto espacio de tiempo, existe la sensación de que la vejiga está llena y no se ha finalizado la micción.
  • En los casos extremos hay imposibilidad absoluta de orinar, siendo necesario el colocar una sonda que derive la orina al exterior.

Los síntomas se desarrollan tan insidiosamente que los varones los sienten como parte del proceso normal de envejecimiento y de hecho solo el 25-45% de los varones con crecimiento prostático desarrollan síntomas significativos o problemas graves.

La relación entre sexualidad y enfermedad prostática ha sido motivo de muchas discusiones. Pero parece que la enfermedad prostática en sí misma, no produce ningún tipo de alteración en la actividad sexual del individuo. Otra cosa es que la patología prostática coincida con edades avanzadas de la vida, en la que a veces hay una disminución de la actividad sexual.

Consejos a los pacientes afectos de crecimiento benigno de la próstata

  • Enseñar los cambios de vida adecuados: evitar beber grandes cantidades de líquidos antes de acostarse; suprimir alimentos muy condimentados, especias y picantes; evitar sustancias o medicamentos que actúan aumentando la producción de orina o dificultando su evacuación (alcohol, café, té, tranquilizantes, anticolinérgicos y diuréticos). En el caso de los medicamentos la retirada o su cambio siempre se harán siguiendo las indicaciones y los consejos del médico de atención primaria y del urólogo; beber abundantes líquidos, fundamentalmente agua, para evitar infecciones y formación de cálculos. Pero hay que evitar ingerir grandes cantidades de líquido en poco tiempo, es decir, hay que espaciar esta ingesta líquida abundante a lo largo del día. Cuando se prevea que no es posible tener acceso a un lavabo con facilidad también es aconsejable reducir la toma de líquidos; antes de acostarse hay que limitar la bebida, para evitar la molesta nocturia (orinar por la noche); si se realizan viajes largos o se permanece durante mucho tiempo sentado hay que pararse cada 2 ó 3 horas, o levantarse durante unos 10 minutos, aprovechando la parada para descansar, caminar y orinar; hay que orinar siempre que se sienta necesidad, sin demorar la micción; intentar vaciar la vejiga completamente; es recomendable evitar el estreñimiento procurando mantener un ritmo intestinal diario, así como prevenir y corregir todo tipo de patologías anales (hemorroides, fístulas y fisuras); se recomiendan paseos diarios, con el fin de descongestionar el área pélvica y perineal; son más recomendables los asientos con plano duro que los mullidos; tener una vida sexual activa no perjudica la sintomatología prostática. Se pueden mantener relaciones sexuales, pero siempre que se hagan debe procurarse que sean completas, es decir, con eyaculación. Esto ayudará a descongestionar el área pélvica; Es aconsejable mantener un estilo de vida sano, realizando esfuerzos físicos moderados de forma regular. El caminar diariamente es muy aconsejable.
  • Control anual con analítica de sangre, orina y tacto rectal. Incluir en la determinación analítica un Antígeno Prostático Específico (PSA), para descartar un cáncer prostático.

¿Cuáles son las tendencias de tratamiento médico en la actualidad?

El tratamiento con medicamentos es en la actualidad preponderante sobre las actuaciones quirúrgicas sobre la próstata. Los estudios europeos nos muestran que los fármacos alfabloqueantes están a la cabeza con un 47%, a continuación los 5ARI (Finasteride o Dutasteride) con un 33,5% y por último la fitoterapia con un 17,5%. Como las últimas medicaciones aparecidas son muy efectivas en la disminución de los síntomas prostáticos, los urólogos tienden a diferir la cirugía.

¿Cuál es el efecto del tratamiento médico sobre la sexualidad?

Los ensayos clínicos de pacientes tratados con los 5ARI (Finasteride o Dutasteride) reconocen un porcentaje bajo de varones que refieren disfunción eréctil o disminución del deseo y la libido. Algunos pacientes que usan alfabloqueantes presentan eyaculación retrógrada. La fitoterapia no parece afectar la sexualidad e incluso podría mejorarla levemente.

¿Cuáles son las tendencias actuales en el tratamiento quirúrgico de la hipertrofia prostática benigna?

Desde hace años la cirugía abierta de la próstata ha sido paulatinamente sustituida en gran parte por la resección transuretral de la próstata, cirugía menos agresiva que aprovecha el acceso por la uretra. En los últimos tiempos se ha intentado reducir la morbilidad e inconvenientes de la resección transuretral de la próstata y de la cirugía abierta mediante la aplicación de avances tecnológicos (láser, radiofrecuencia, ultrasonidos) y nuevas estrategias de actuación (vaporización prostática a distancia y de contacto, incisiones, prótesis endouretrales y otras). El objetivo final de las nuevas tendencias es conseguir una cirugía prostática sin ingreso, sin anestesia y sin complicaciones.

En general, el tratamiento quirúrgico produce mejores resultados referidos a la disminución de los síntomas urinarios y a los aumentos de los flujos de orina que los tratamientos médicos, pero tiene una incidencia más elevada de complicaciones que el uso de medicaciones.

¿Produce disfunciones en la erección la cirugía prostática?

La edad es el principal factor que determina tanto la disfunción eréctil como la hipertrofia prostática. Es decir, que en muchos varones coexisten las dos patologías. En teoría, ni la resección transuretral de la próstata ni la cirugía abierta para extirpar un adenoma de próstata lesionan ninguno de los mecanismos implicados en la erección. No obstante, algunos pacientes achacan a la intervención la disfunción eréctil que padecen.

¿Por qué se produce la eyaculación retrógrada en una gran cantidad de pacientes operados de próstata?

La eyaculación retrógrada es una complicación frecuente tras la cirugía prostática. Esto es el resultado de la pérdida del mecanismo de esfínter del cuello vesical. El esfínter interno desaparece tras la resección transuretral o la adenomectomía prostática. Entonces el cuello vesical no se cierra durante la eyaculación y, por lo tanto, el semen pasa retrógradamente a la vejiga en lugar de a la uretra. Esta contingencia la tienen que conocer todos los varones que se van a someter a una cirugía prostática, sobre todo si son aún jóvenes y quieren tener hijos.

La Hipertrofia prostática benigna en su evolución, ¿puede originar un carcinoma de próstata?, ¿se maligniza la próstata?

No. Parece que la hiperplasia benigna de la próstata no es una afección premaligna. El cáncer de próstata y la hiperplasia prostática benigna son dos enfermedades independientes que se desarrollan desde zonas prostáticas anatómicamente distintas y, de hecho, pacientes operados en su día de un adenoma prostático pueden desarrollar tiempo después, en la cápsula que queda tras la intervención, un proceso canceroso.

Lo que sí es frecuente que coexista una hipertrofia prostática con un cáncer de próstata ya que los dos padecimientos afectan a los varones en edades similares.

2) Prostatitis. Inflamaciones e infecciones de la próstata

Es la alteración urinaria más frecuente en el varón entre los 35 y 45 años. Se dividen en 3 clases: las prostatitis agudas, las crónicas y las prostatodinias. Prostatitis aguda: se presenta con gran aparatosidad y con sensación de gravedad, pero con muy buena evolución mediante el tratamiento médico. Aparece fiebre alta, escalofríos y dolores musculares generalizados. Se acompaña de aumento de la frecuencia miccional y dolor al orinar. Con el tratamiento adecuado (antibióticos u otros quimioterápicos) cede el cuadro. Prostatitis crónica bacteriana: muy difícil de diagnosticar y también de tratar por la gran dificultad que tienen a veces los antibióticos y otros quimioterápicos de llegar a la próstata. Da los síntomas más atenuados que en el caso de la prostatitis aguda pero estos se perpetúan en el tiempo. Su tratamiento se basa en el uso de antibióticos u otros quimioterápicos asociados a antiinflamatorios y ansiolíticos, en pautas muy largas de 6 a 12 semanas. Prostatodinia: presenta las sintomatologías de las prostatitis, pero sin causa bacteriológica ni de ningún otro tipo que la justifique y los tratamientos suelen ser dificultosos e inciertos. Últimamente, se ha visto que suele mejorar con el uso de alfabloqueantes y se cree que pueda tener su origen en alteraciones de la dinámica miccional de la zona del cuello vesical.

3) Cáncer prostático. Diagnóstico y tratamiento

La mayor frecuencia de cáncer prostático se da en los países escandinavos, seguidos por Europa Central y EE.UU. Presenta menor frecuencia en la Europa mediterránea y todavía menos en los países orientales.

Existe una relación directa entre la aparición del cáncer de próstata y el incremento de la edad, y en autopsias practicadas se ha visto que de cada 100 fallecidos a los 90 años, unos 65 tienen cáncer de próstata pero que este casi nunca ha sido la causa de la muerte del varón. Por debajo de los 50 años de edad este tipo de cáncer es muy raro.

Parece que cuanto más joven es el paciente afectado de cáncer de próstata peor es la evolución, a no ser que sea tratado. Gran cantidad de cánceres de próstata son diagnosticados cuando están ya diseminados, siendo en este caso más difícil y con menor éxito su tratamiento. Los síntomas del cáncer de próstata son muy similares a los de la hipertrofia benigna prostática, por lo que suelen pasar desapercibidos. Ante la menor alteración de la micción es importantísimo acudir al urólogo ya que con un simple tacto rectal puede orientar el diagnóstico. También se aconseja que a partir de los 50 años a los varones (en especial si tienen antecedentes familiares de cáncer de próstata) se les practique una revisión urológica que incluya un tacto rectal aunque no tengan sintomatología al orinar. El urólogo con dicho tacto notará cualquier cambio en la forma y consistencia en la glándula prostática.

Se han achacado como causas del cáncer de próstata múltiples factores, causas víricas, hormonales, pero no hay nada claro. Lo que sí parece existir es una relación entre el aumento del consumo de grasas y la no inclusión de vegetales en la dieta con la mayor frecuencia de cáncer prostático.

Aparte de los síntomas miccionales, el cáncer de próstata puede debutar por las alteraciones que produce su extensión a otras partes del organismo (dolores de los huesos, alteraciones pulmonares).

Ante la sospecha de cáncer de próstata, el urólogo practica una biopsia transrectal. Habitualmente se realiza con anestesia local o el enfermo sedado.

Actualmente hay determinados análisis de sangre que le hacen al urólogo sospechar que pudiera existir un cáncer prostático. El más fiable y más utilizado es el Antígeno Prostático Específico (P.S.A.) que, dependiendo de su nivel numérico, puede hacer sospechar al médico la existencia de un cáncer de próstata oculto. También sirve para ver la evolución de los cánceres ya tratados y valorar su respuesta a los diversos tratamientos empleados. El aumento del P.S.A. no siempre es indicador de cáncer de próstata, ya que se puede elevar en todos los procesos infecciosos e inflamatorios que afecten a la glándula prostática.

Acompañando a la biopsia transrectal de próstata hay otra serie de pruebas diagnósticas en pacientes diagnosticados de cáncer de próstata: Radiografía de tórax, que indicará si hay lesiones pulmonares; Gammagrafía ósea, para ver si están alterados los huesos; TAC abdominal, con éste se visualiza si están afectadas las vísceras abdominales (hígado u otras) o los ganglios de la zona. Esta última prueba no tiene la capacidad de detectar las lesiones en estadios incipientes.

Una vez diagnosticado el paciente de un adenocarcinoma de próstata, a continuación y con todas las pruebas analíticas y radiológicas, el urólogo determina la extensión de éste. Para programar un tratamiento que sea curativo, es importante conocer si el cáncer está contenido dentro de la glándula o si se ha diseminado por el resto del organismo. Hay diferentes tipos de tratamientos del cáncer de próstata y también son distintos estos, en relación a si el cáncer se ha diagnosticado cuando éste está localizado o diseminado.

Tratamiento del cáncer de próstata localizado

Radioterapia: hay diferentes tipos y formas de radioterapia, pero básicamente consiste en radiar la zona prostática con la idea de eliminar las células cancerosas. El cáncer de próstata es muy sensible a la radioterapia y este tratamiento suele ser muy efectivo. La desventaja es que las radiaciones pueden afectar a los órganos vecinos, como la vejiga o el recto. Cada vez hay formas de radioterapia más efectivas y que se circunscriben a la zona de la próstata con lo que se reducen sus efectos indeseables sobre los órganos vecinos.

Cirugía radical: se denomina prostatectomía radical y consiste en la extirpación de la próstata, la cápsula prostática y las vesículas seminales. Si el tumor está limitado solamente a la glándula la curación es definitiva. Tiene la desventaja del riesgo quirúrgico y de las posibles secuelas posteriores (incontinencia urinaria, impotencia y otras).

A los diez años de practicada una u otra técnica (cirugía radical o radioterapia prostática), los resultados parecen ser similares. La elección de una u otra técnica la tienen que decidir entre el paciente y el urólogo, una vez conocidas las ventajas y desventajas de cada una de ellas y teniendo en cuenta lo que mejor se adecue a la situación general del paciente y a su anatomía. Actualmente, se está generalizando la prostatectomía radical laparoscópica, que evita grandes incisiones y minimiza las estancias hospitalarias.

Últimamente, han aparecido diferentes técnicas menos agresivas en el tratamiento del cáncer de próstata localizado como la braquiterapia (semillas radiactivas colocadas en la próstata) o la crioterapia (se elimina el cáncer congelándolo), pero aún no se han generalizado. Se está investigando con vacunas y tratamientos menos agresivos, pero todo ello está aún en fase experimental. Es seguro que los tratamientos del cáncer de próstata localizado con el tiempo serán cada vez más sencillos y menos agresivos.

Tratamiento hormonal del cáncer de próstata diseminado

Como la hipertrofia prostática benigna, el cáncer prostático necesita la testosterona para crecer. Como ya se comentó en otro capítulo de este libro esta hormona se produce en los testículos. Los afroamericanos tienen niveles elevados de dehidrotestosterona y por tanto es la raza que tiene mayor proporción de cáncer de próstata en EE.UU.

Todos estos tratamientos hormonales intentan bloquear la acción de la testosterona, impidiendo que ésta se produzca o dar otras hormonas que contrarresten sus misiones. Esta terapéutica se usa como tratamiento paliativo, cuando el cáncer está muy avanzado y lo que se pretende es mejorar la sintomatología que produce y evitar que crezca más. Puede ser muy efectivo, pero solamente durante un tiempo.

Están apareciendo continuamente nuevas terapias médicas para el cáncer de próstata diseminado o para sus secuelas, como sería aliviar el dolor que producen las metástasis que afectan al hueso.

Bibliografía 
“Todo lo que los varones debieran de conocer sobre la próstata”
“La salud masculina a prueba” de S. Napal Lecumberri (www.evidenciamedica.com)