El mundo de la cirugía oral y maxilofacial cuenta actualmente con gran cantidad de técnicas preventivas y de restauración con las cuales hacer frente a las necesidades que la población nos plantea. No obstante, la pérdida de diente sigue siendo un problema común que se intenta resolver con la prótesis.
Las distintas técnicas protésicas consiguen una restauración de la función y estética aceptable. El resultado depende, fundamentalmente, del número de dientes a sustituir. Así, a mayor número de dientes perdidos las dificultades se incrementan, necesitamos utilizar las prótesis removibles, produciéndose unos resultados, desde el punto de vista funcional, no plenamente satisfactorios para los pacientes. Fundamentalmente se pierde estabilidad y sujeción, disminuyendo la fuerza de masticación que se puede aplicar. Se sabe que, aunque es difícil definir la satisfacción que el paciente tiene con la prótesis que utiliza, un número significativo de ellos se encuentran descontentos.
Por otra parte, una de las características de la sociedad a la cual atenderemos es el incremento de la población de la tercera edad. Esto hace que las autoridades sanitarias y los profesionales se muestren interesados en la influencia que esto puede tener en los patrones de salud y enfermedad. El campo de la cirugía oral y maxilofacial se enfrenta a problemas nuevos y está realizando esfuerzos para adaptarse a las peculiaridades propias de ese grupo de población.
La masticación, esencial para una adecuada digestión y nutrición
Enfermedades avanzadas y pérdidas importantes de dientes se tratan con éxito en pacientes geriátricos. Además, la instauración de programas de mantenimiento garantiza la permanencia de denticiones muy deterioradas. Es lógico suponer que en un futuro muy próximo se incrementará en las consultas este grupo de pacientes.
La masticación es esencial para una adecuada digestión y nutrición. En el paciente anciano esto se encuentra agravado porque en muchas ocasiones está inapetente y el hecho de comer ha dejado de ser un placer para él. Es necesario conservar su función oral en unos niveles adecuados que no desequilibren su organismo. Todo ello hace muy importante el que todas las profesiones sanitarias, especialmente la cirugía oral y maxilofacial, comprometan esto y sepan hacer frente al reto que representa.
Para conseguir una adecuada capacidad de masticación, uno de los requisitos que se exige a la prótesis es una adecuada estabilidad. En el paciente parcialmente edéntulo esto se consigue con el apoyo en los dientes remanentes, si éstos se encuentran sanos. En el desdentado total es necesario un volumen adecuado de hueso alveolar, sobre todo en la arcada inferior. En la arcada superior tenemos el paladar duro, que con grados avanzados de reabsorción se puede conseguir una buena adhesión y estabilidad. En cambio, en la arcada inferior la presencia de la lengua y la movilidad en el habla del labio inferior hace necesario contar con un hueso alveolar no reabsorbido.
En el paciente geriátrico la perdida de dientes en la mayoría de los casos ha ocurrido hace mucho tiempo, con lo que la pérdida de masa ósea alveolar es mayor. Además, como esa pérdida no se ha producido en un mismo momento conduce a que existan distintos grados de reabsorción y por tanto el hueso sea irregular. Por otra parte, tenemos que considerar la causa de la extracción dental. Si es por caries se conserva un buen volumen óseo, pero si es por enfermedad periodontal existe disminución muy importante del volumen del hueso alveolar. Hemos de tener en cuenta que la pérdida de dientes en la peridontitis es debida a la reabsorción del hueso de soporte. Esto conduce a que en el enfermo periodontal se agrave la estabilidad que se puede conseguir con la prótesis. Si tenemos en cuenta que la enfermedad periodontal es más prevalente en la población adulta y que el anciano ha dado tiempo a producir unos efectos avanzados, hace que en el paciente geriátrico sea un problema muy frecuente la falta de soporte óseo adecuado.
En estos pacientes ha sido un objetivo prioritario de la cirugía oral y maxilofacial el conseguir un método eficaz para estabilizar la prótesis. La única solución que existe para conseguir un mayor soporte es conseguir un nuevo anclaje en el maxilar remedando de alguna forma a la articulación alveolo-dentaria perdida. Para ello debería tener sus mismas características: un anclaje y estabilidad adecuados que permita soportar las presiones de la masticación, adaptación a los cambios que ocurran en la oclusión y mantenimiento de un correcto aislamiento impidiendo el paso de gérmenes. Hemos de tener en cuenta que la cavidad oral es una cavidad séptica por definición, en la cual se encuentran gran cantidad y variedad de microorganismos. El medio interno es aséptico, con lo que la mucosa debe proporcionar una barrera adecuada para evitar el acceso y la consiguiente infección. La implantología se ocupa de todos los sistemas de anclaje en el hueso que intentan conseguir una estabilidad de la prótesis.
Los implantes
La cirugía oral y maxilofacial es una ciencia dependiente de la técnica, en mayor medida que en otras áreas de la salud, sus avances son el resultado de la aplicación sobre todo de la ciencia de los materiales. Se puede afirmar que la implantología es parte de la cirugía oral y maxilofacial que más ha sufrido estos cambios desde principios de los años ochenta. Una vez sentadas las bases científicas se ha producido una verdadera explosión de la industria, se ha incrementado enormemente el número de implantes que se utilizan y las distintas marcas. Se ha asumido como un tratamiento más que se puede hacer a nuestros pacientes, incluso ellos mismos los suelen pedir, en la sociedad se encuentra difundida esta posibilidad. Se ha pasado de indicaciones mínimas a poderse ofrecer en casi todos los tratamientos prostodóncicos destinados a restituir las pérdidas de dientes. Se pueden establecer que existen tres fases en la historia de la implantología con respecto a sus indicaciones:
- Fase de estabilidad. En ella el principal objetivo a conseguir era una oseointegración y por tanto un punto de anclaje de la prótesis removible.
- Fase de estética. Una vez dominada la oseointegración se hizo más énfasis en el acabado estético, la prótesis debía remedar en lo posible la dentición natural, sin verse partes metálicas y remedando la forma del diente sano. Se idearon soluciones técnicas que han conseguido dar una apariencia de diente natural a la prótesis sobre implante. Ello consigue que los tejidos blandos periimplantarios puedan tener el color y la textura del periodonto natural y permitan una adecuada higiene.
- Fase de discrepancia alveolar. La pérdida de diente provoca una reabsorción del mismo en altura y anchura, que además al producirse la pérdida de dientes en distinto momento es irregular. Las técnicas de regeneración ósea, de levantamientos de senos y de trasposición del dentario inferior corrigen y solucionan estas anomalías.
Como resultado de todo ello, actualmente las indicaciones se han universalizado, se aconseja una prótesis implantosoportada en desdentados parciales, como pilares de un puente e incluso en desdentados unitarios. En el caso de desdentado total y de una prótesis a extremo libre, la ventaja de la prótesis implantosoportada, en cuanto a eficacia masticatoria, supera ampliamente a la prótesis clásica.
Se debe informar al paciente de que tiene dos posibilidades: la prótesis implantosoportada y la prótesis convencional con tallado de diente natural. El paciente debe poder escoger.