La atención inicial del paciente traumatizado grave, dada la trascendencia de la etiología traumática como causa de muerte en menores de 40 años, se ha convertido en una de las principales preocupaciones de nuestra sociedad. El manejo avanzado in situ de la vía aérea, el shock hipovolémico o el taponamiento cardiaco han mejorado la morbimortalidad de estos pacientes.
El paciente traumatizado grave es todo aquel con compromiso vital cualquiera que sea su o sus lesiones y localización, con la única condición de su origen traumático.
Epidemiología
En el medio urbano el paciente medio es un varón (76 frente al 24% de mujeres) de 36 años (el 75% de los pacientes traumatizados son menores de 40 años). Las lesiones principales son el TCE, la asociación de dos o más lesiones, el traumatismo torácico y el traumatismo abdominal en este orden.
Connotaciones especiales de la medicina extra hospitalaria
La medicina extra hospitalaria presenta connotaciones especiales que deben tenerse en cuenta antes del abordaje del paciente.
• Actuaciones en medio hostil: trabajo en lugares no habituales para la práctica de la medicina: vía publica, domicilios, vías de alta velocidad, vías tren/metro…
• Entorno y seguridad dependientes de instituciones no sanitarias.
• Rapidez en la toma de decisiones sin apoyo de especialidades o de pruebas complementarias.
• Trabajo en equipo: ordenes claras al personal interviniente y orden físico de material y personal. Medico en la cabeza, enfermera a un lado y técnico o técnicos encargados de información, logística, monitorización y colaboración en el resto de medidas de estabilización. Debe prevalecer siempre la seguridad, el orden de los intervinientes y la valoración-estabilización clínicas.
Manejo in situ del paciente
Debe consistir en un conjunto de acciones secuenciales, reiterativas y protocolizadas para no pasar nada por alto. Dadas las características especiales de estos pacientes y dificultad en su abordaje debemos valorar al paciente a la par que instauramos de forma simultánea al diagnóstico de la lesión, las medidas de resucitación pertinentes.
Valoración de la escena
1. Reconocimiento visual del lugar y consideración de:
• Riesgos.
• Tipo de incidente.
• Mecanismo lesional.
• Numero de posibles pacientes, impresión de gravedad, situación física de los mismos (interior de vehículos en accidentes de tráfico, bajo trenes en arrollamientos) y accesibilidad física para valoración y estabilización.
• Necesidad de otros recursos de emergencia y solicitud precoz de los mismos (bomberos, policía, recursos de rescate especiales…).
2. Acercarnos al paciente con un esquema mental claro de:
• Seguridad. No acceder si no está garantizada.
• Efecto túnel: no permitir que nos impida la adecuada valoración de todos los factores.
• Mecanismo lesional: tipo de suceso, cinemática y biomecánica del trauma.
3. Estimación inicial de gravedad.
• Clasificar al paciente considerando el nivel de conciencia, la situación respiratoria y la situación hemodinámica.
• Clasificar otras víctimas si existen.
• Informar sobre la gravedad y número de pacientes para iniciar la gestión de camas de críticos con las posibles unidades de poli traumatizado receptoras.
• Iniciar la valoración primaria y resucitación.
Valoración primaria y resucitación
Conjunto de maniobras-terapéuticas encaminadas a diagnosticar y tratar simultáneamente las lesiones encontradas. En cuanto sea posible se movilizará a la posición de reanimación, de decúbito supino, con las medidas de movilización e inmovilización que se consideren pertinentes.
1. Primer grupo de actuaciones:
• Evalúa y trata el compromiso de la vía aérea sin olvidar la situación respiratoria y la hemodinámica.
• Vía aérea permeable, apertura con maniobra de elevación mandibular con control cervical y colocación en pacientes inconscientes de dispositivo de cánula orofaringea tipo Guedell.
• Collarín cervical.
• Administración de oxígeno a alto flujo, mediante mascarilla reservorio o ventilación con presión positiva, si es preciso, mediante balón de reanimación conectado al reservorio y fuente de oxígeno a 10 – 15 lpm con maniobra de Sellick o BURP.
• Control de hemorragias masivas accesibles mediante compresión directa.
• Canalización de vía venosa periférica del mayor calibre posible.
• Monitorización inicial: pulsioximetria.
2. Segundo grupo de actuaciones:
• Evaluación y actuación sobre el estado respiratorio y hemodinámico del paciente.
• Valoración torácica: si existe neumotórax a tensión, neumotórax abierto, volet costal, rotura de vía aérea, aislamiento de la vía aérea.
• Reevaluación y hemodinámica: añadir la toma de tensión arterial y la monitorización electrocardiográfica. Evaluar precozmente los signos y síntomas propios del shock hipovolémico y taponamiento cardiaco.
• Analgesia: debe administrarse lo más precozmente posible y en dosis adecuadas. No debe infraanalgesiar con la única excusa de la revaloración del estado neurológico.
3. Tercer grupo de actuaciones. Completar la valoración neurológica y reevaluar la situación respiratoria y hemodinámica.
• Examen neurológico que incluya al menos determinación del tamaño, simetría y reactividad pupilar, escala de coma de Glasgow y una exploración sensitivo-motora periférica.
• Otra toma de constantes. Valorar la necesidad de realizar electrocardiograma.
AUTORES
María Marín Ibañez. Enfermera del Servicio Medicina Intensiva. Hospital San Jorge. Huesca
Alejandra Utrilla Fornals. Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital San Jorge. Huesca
Carmen Jimeno Griñó. Residente Medicina Interna. Hospital San Jorge. Huesca
Paula Omedas Bonafonte. Residente Medicina Intensiva. Hospital San Jorge. Huesca
Melody García Domínguez. Residente Cirugía General. Hospital San Jorge. Huesca
Antonio García Domínguez. Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid
María José Anoro Casbas. Supervisora enfermería especialidades médicas. Hospital San Jorge. Huesca
Mariela Olivari Montoya. Enfermera especialidades médicas. Hospital San Jorge .Huesca
Lara Aparicio Juez. Residente Urología. Hospital San Jorge. Huesca
Francisco Javier García Alarcón. Residente Servicio Urología. Hospital San Jorge. Huesca