Se describirá el caso de una paciente mujer de 96 años que acude a Urgencias Hospitalarias con un cuadro de dolor en miembro inferior izquierdo y estreñimiento de cuatro días de duración con dolor abdominal difuso en fosa ilíaca izquierda; y la posterior evolución tras su ingreso en planta. Durante su estancia se le diagnostica de fascitis necrotizante secundaria a diverticulitis aguda complicada y se le administra tratamiento antibiótico y quirúrgico. Tras la mala evolución de la paciente a pesar del tratamiento se deciden medidas de confort. Finalmente, la paciente fallece tras 5 días del ingreso.
La fascitis necrotizante es una infección de la piel y tejidos blandos que se asocia a necrosis de la fascia, con evolución rápidamente progresiva y una alta mortalidad. Dada la gravedad del cuadro requiere un diagnóstico y tratamiento precoz. La tasa de incidencia anual en Europa Occidental es de 1 caso por cada 100000 habitantes, y la mayoría de fallecimientos en España se producen en personas mayores de 70 años (1). El tratamiento consiste en soporte hemodinámico y respiratorio, desbridamiento quirúrgico precoz y extenso y tratamiento antibiótico empírico endovenoso (habitualmente se emplea piperacilina-tazobactam +/- clindamicina en nuestro medio) (2).
Presentación del caso
• Antecedentes personales: artrosis, insuficiencia venosa crónica, diverticulitis. Intervenciones quirúrgicas: histerectomía y anexectomía (a los 39 años), apendicectomía (a los 40 años), polipectomía en colon (2013), meniscectomía bilateral (a los 18 años). Ingresos previos: diverticulitis aguda y absceso presacro (10-21/4/2010). Alergias: penicilina, vitamina B12, pirazolonas, cefalosporinas, ácido acetilsalicílico.
• Enfermedad actual: paciente mujer de 92 años que acude a Urgencias Hospitalarias el día 1/11/2020 derivada desde centro de salud por cuadro consistente en dolor en fosa ilíaca izquierda (FII) y región inguinal izquierda que se acompaña de impotencia funcional de miembro inferior izquierdo (MII) y estreñimiento de 4 días de evolución.
• Exploración física. Constantes: TA 100/59 mmHg, FC 63 lpm, Temperatura 36´2ºC. Regular estado general, paciente consciente y orientada, Glasgow de 15 sin focalidad neurológica. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos. Abdomen blando y depresible, no distendido, con dolor a la palpación profunda en FII y cierta defensa focal, Murphy, Rosving y Blumberg negativos; con ruidos hidroaéreos bajos y metálicos. MII con impotencia funcional e ingurgitación desde región inguinal a rodilla con crepitación, pero sin eritema, zonas fluctuantes o posibles puertas de entrada. Pequeña úlcera en cara interna de pantorrilla izquierda, sin signos inflamatorios a este nivel.
• Pruebas complementarias. Analítica de sangre: 28600 leucocitos (93 % neutrófilos, 2% linfocitos), Hb 11, Hcto 32´5%, INR 0´96, actividad protrombina 108%, Creatinina 1, Na 135, PCR >270, procalcitonina 3´37. Radiografía abdominal: distensión del marco cólico sin niveles hidroaéreos, visualización de enfisema a nivel de cadera izquierda. Radiografía de pelvis: se aprecia aire subcutáneo. TAC abdominopélvico: colección presacra en contacto con colon sigmoide junto con burbujas aéreas que ascienden por espacio subperitoneal inferior a bifurcación ilíaca. Extensión hacia glúteo menor, subglúteo izquierdo rodeando cadera y afectando a planos superficiales y profundos. Cultivo de exudado: positivo para E. coli.
• Juicio diagnóstico: fascitis necrotizante secundaria a diverticulitis aguda complicada.
• Evolución: se comenta el caso con UCI, pero la paciente no es candidata a tratamiento por su parte. Se explica a la familia de la paciente las opciones terapéuticas disponibles (tratamiento conservador o drenaje quirúrgico), así como la mala situación clínica y de pronóstico de la paciente. Los familiares deciden intervención quirúrgica.
Intervención quirúrgica (fasciotomía de muslo izquierdo) 1/11/2020: se realiza apertura por planos con evidencia de tejido celular subcutáneo edematoso. Apertura fascial y disección roma de planos musculares con salida de líquido serohemático denso (no purulento) y burbujas aéreas. Ampliación del acceso fascial hacia craneal y caudal, con individualización de elementos musculares. Se explora cavidad en totalidad hasta donde el tejido disecado permite. Lavado con suero salino fisiológico (2L), revisión de hemostasia y colocación de 3 drenajes Penrose. Como antibioterapia se emplea aztreonam 2 gr endovenoso. Se obtienen muestras para cultivo y anatomía patológica de fascia y músculo.
A pesar de los tratamientos administrados se produce un deterioro progresivo con fallo renal precoz. Ante la mala evolución se inicia tratamiento de confort con bomba de sedación, ajustada según necesidades. La paciente fallece el día 6/11/2020.
Conclusiones
Al analizar la evolución de la paciente, comprobamos la gravedad de un cuadro de fascitis necrotizante en un paciente de avanzada edad y la dificultad de su tratamiento. El diagnóstico se realizó en un periodo de tiempo relativamente precoz (quizás se podría haber percibido antes, pero dado las manifestaciones atípicas de la enfermedad propias del paciente añoso la clínica de la infección puede haberse enmascarado). También recalcaremos la dificultad en la elección del tratamiento dadas las múltiples alergias de la paciente y el riesgo quirúrgico por sus comorbilidades. En definitiva, la fascitis necrotizante es una infección de mal pronóstico y debemos intentar diagnosticarla con la mayor brevedad, tratarla lo más agresivamente posible y de forma precoz para intentar evitar un desenlace fatal, especialmente en un paciente frágil.
AUTORES
Dr. Alberto López Las Heras. Residente Medicina de Geriatría Hospital San José. Teruel.
Dra. Marta González Eizaguirre. F.E.A. Geriatría. Hospital San José. Teruel.
Dra. Carmen Oquendo Marmaneu y Dr. Miguel Sánchez Ortiz. Residentes Medicina de Geriatría. Hospital San José. Teruel
Ana Mateo Abad. Enfermera especializada en Geriatría. Hospital San José. Teruel.
Ana Sangüesa Lacruz y Elisa García Simón. Residentes Enfermería de Geriatría. Hospital San José. Teruel