El tratamiento de la diabetes con múltiples dosis de insulina (MDI) no es capaz de reproducir de manera estricta la secreción fisiológica de la misma a pesar de la introducción en la de los análogos de insulina de acción lenta y rápida.
Aunque los objetivos del tratamiento intensivo pueden ser alcanzados con MDI, en numerosas ocasiones no llegan a conseguirse, y la terapia con infusores de insulina puede ser una buena alternativa terapéutica. Las bombas de insulina son actualmente una realidad. Permiten una mejoría en las oscilaciones glucémicas, un descenso de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), de la glucemia media diaria, de la glucemia basal y de las dosis de insulina, al mismo tiempo que mejoran la calidad de vida de los pacientes. Tienen el inconveniente de un coste elevado y que requieren un equipo de profesionales formados especificamente para esta terapia y con tiempo suficiente de dedicación a sus pacientes.
El tratamiento con infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) es actualmente la vía más fisiológica para reemplazar tanto el componente basal de la secreción de insulina, al poderla ajustar a los diferentes requerimientos fisiológicos existentes a lo largo del día, como los picos de secreción insulínica en respuesta a los alimentos conseguido mediante la administración de “bolus” antes de cada ingesta.
En los últimos anos, el mayor incremento en la utilización de ISCI ha tenido lugar en la edad pediátrica, aunque todavía faltan datos sobre eficacia, seguridad, impacto psicológico y otros aspectos en este grupo de pacientes. El tratamiento de la DM1 en los niños más pequeños supone un reto. Estas edades se caracterizan por tener una alta sensibilidad a la insulina, patrones impredecibles de ingesta, gran variabilidad en el ejercicio, gran vulnerabilidad ante la hipoglucemia, menor capacidad para avisar de las mismas, y mayor repercusión de las hipoglucemias sobre las capacidades cognitivas.
Conceptos básicos del tratamiento con ISCI
La bomba de insulina es un pequeño dispositivo del tamaño de un teléfono móvil que administra insulina de forma continuada. Consta fundamentalmente de dos partes: el infusor de insulina y el catéter de conexión.
El infusor propiamente dicho es una microcomputadora que ha sido programada previamente para infundir insulina de manera continua las 24 horas del día. Se compone básicamente de una pantalla, una batería, unos botones y un reservorio de insulina.
El catéter de conexión es un fino tubo de plástico que conecta la bomba con el tejido subcutáneo (debajo de la piel). Este catéter termina en una cánula de plástico que está localizada debajo de la piel. Allí será donde se deposite la insulina administrada por la bomba. El catéter debe cambiarse cada 2 ó 3 días. A medida que se prolonga el tiempo que el catéter permanece colocado en el mismo sitio se incrementa el riesgo de infección de la zona. También cuanto más tiempo esté el catéter en una zona, habrá más riesgo de saturación de insulina de esa zona con lo que la insulina se absorberá peor y las glucemias subirán.
Actualmente en el mercado español se comercializan 3 tipos de infusores de insulina de 3 casas comerciales diferentes: Medtronic, Roche y Animas.
Indicaciones y selección de candidatos para la terapia con ISCI
La elección adecuada de los pacientes es fundamental para minimizar los riesgos que puedan ocasionar estos dispositivos. Son factores altamente positivos, saber cuantificar los carbohidratos de cada ingesta y monitorizar, de manera frecuente, la glucemia cada día. La contraindicación más importante para este tipo de tratamiento es la falta de motivación y colaboración de los pacientes. Cuando existen, se produce el fracaso de esta terapia.
El tratamiento con ISCI puede aplicarse a cualquier edad de la vida, con buenos resultados metabólicos. Además, mejora la calidad de vida porque permite flexibilizar los horarios y la administración de dosis extras de insulina sin necesidad de aumentar el número de inyecciones. En cualquier caso, es conveniente haber intentado el control metabólico con análogos de insulina de vida media larga en MDI antes de pasar a un tratamiento con ISCI. Los mejores resultados se obtienen en pacientes psicológicamente estables y con capacidad intelectual suficiente. La elección adecuada del paciente es fundamental para minimizar los riesgos que puedan ocasionar estos dispositivos.
Indicaciones de la terapia con Infusores Subcutáneos Continuos de Insulina (ISCI9
1. Optimización pregestacional o embarazo
2. Mal control metabólico con MDI
3. Diabetes inestable con amplia variabilidad glucémica
4. Hipoglucemias graves, recurrentes, nocturnas o desapercibidas
5. Hiperglucemia de ayuno (fenómeno del alba relevante)
6. Existencia de gastroparesia diabética
7. Necesidad de flexibilizar el estilo de vida (turnos cambiantes de trabajo)
8. Atletas de competición
9. En la infancia a cualquier edad con padres motivados y colaboradores.
Ventajas del tratamiento con ISCI
• Al poder programarse varias perfusiones basales nos permite ajustarnos mejor a las diferentes necesidades de insulina que existen en el día.
• El aporte continuo de insulina por parte de la bomba permite una mayor libertad de horarios. Así, puede retrasarse una comida sin temor a que finalice el efecto de la insulina administrada, como sucede en la terapia con múltiples inyecciones de insulina.
• La bomba sólo utiliza análogos de acción rápida lo que asegura un efecto más predecible, en comparación con las insulinas de acción lenta o intermedia.
• Permite ajustar mejor la cantidad de insulina ante la realización de ejercicio.
• Generalmente, se reduce el riesgo de hipoglucemias graves.
• Ha demostrado en diferentes estudios una mejoría en la calidad de vida del niño/adolescente y de su familia. Esta mejora se debe fundamentalmente a la flexibilidad horaria que ofrece.
Desventajas del tratamiento con ISCI
• Durante la terapia con bomba el depósito de insulina es muy escaso. Por este motivo se es más susceptible de presentar cetoacidosis en el caso de interrupción en el suministro de insulina. Normalmente con una buena educación por parte del equipo de diabetes, las personas que llevan bomba de insulina saben cómo evitar esta situación.
• La bomba se debe llevar las 24 horas del día lo que para algunas personas supone una mayor “atadura” a su diabetes.
• Cuando se lleva bomba se necesita una monitorización más frecuente y regular.
• Supone mayor gasto que la terapia con múltiples dosis de insulina.
Es muy importante que los pacientes portadores de ISCI tengan buenos conocimientos sobre dieta, autocontrol, situaciones agudas que se puedan presentar en su actividad diaria y funcionamiento de la bomba. Para ello, se requiere un equipo de profesionales que instruya, eduque, controle y apoye constantemente a este colectivo, así como un entorno social y familiar favorable.