El papel de la Psiquiatría en enfermos oncológicos, en particular desde la rama de la Psiquiatría Psicosomática, la que se ocupa de los problemas psíquicos en pacientes con cáncer, ha sido y es tradicionalmente resaltado (1) y ha sido y es una de las prioridades en la Unidad correspondiente del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza (2). Aquí nos enfocamos en tres temas relevantes y de gran actualidad.
El “delirium” en pacientes oncológicos: un tema “médico” con síntomas de presentación “psiquiátrica”
El “delirium”, que algunos autores denominan “síndrome confusional” se refiere a cuadros frecuentes en plantas oncológicas, con una prevalencia del 5%-30% según distintos estudios bien documentados, pero en distintas poblaciones de pacientes. Los cuadros tienen habitualmente una abrupta presentación, que llega a alarmar al personal médico y a los familiares: agitación; confusión mental/obnubilación; miedo/ terror; voces/ visiones amenazadoras; convicción en un determinado momento de algún peligro inminente “me quieren matar”. Si el paciente puede estar muy alterado, es natural también, en esas circunstancias, que haya inquietud en los responsables de los cuidados y en los familiares.
A pesar de la presentación, con síntomas psiquiátricos, se trata de un cuadro de origen “médico”. El mensaje a transmitir al enfermo es, más o menos el siguiente: “Tranquilos, somos los médicos, estamos contigo/Vd., le vamos a ayudar”. Y, a una familia alarmada, el mensaje es similar: “Tranquilos, no se ha vuelto loco/a…son síntomas debidos a su situación médica…”. Sin embargo, sí es un síntoma de probable gravedad médica, y la familia lo tiene que conocer. Los oncólogos saben bien que, en esos casos, tienen que extremar e indagar en las causas del cuadro para poder tratarlo adecuadamente.
Deterioro cognitivo post-quimioterapia…
El siguiente tema que aquí abordamos es el del deterioro cognitivo que puede producirse a consecuencia de la quimioterapia.
El mensaje a transmitir en estos casos al paciente y/o a la familia quiere asimismo ser informativo y, en su caso, de alerta: “Probablemente conoce Vd. que la quimioterapia puede resultar incómoda por sus efectos adversos potenciales…entre éstos, pueden aparecer dificultades en el área cognitiva, es decir, en la memoria, para encontrar o pronunciar palabras, poca agilidad mental…”. Según la bibliografía actual, las quejas por parte de pacientes o familiares pueden llegar al 40% de los enfermos, aunque sólo se confirman dificultades objetivables en las exploraciones adecuadas en un aproximado 20% de pacientes.
No hará falta probablemente explicar de nuevo a los afectados la importancia de la quimioterapia, pero sí se les podrá explicar que esos síntomas se deben a que se puede estar afectando su sistema nervioso central. Se les puede indicar, además, que si observan estos síntomas, por favor, informen a los oncólogos… pues “con toda probabilidad podrán tomar medidas eficaces”. Y se les puede transmitir asimismo que ese tema inquieta de modo suficiente a los equipos oncológicos para explicar que en estos momentos se está investigando a nivel internacional, pero también en nuestro hospital, sobre los factores que influyen en su aparición. En esos estudios, desde la Psiquiatría Psicosomática se están documentando aspectos neuropsicológicos.
El papel de las nuevas psicoterapias
Además de los temas anteriores, el psiquiatra juega un importante papel en las nuevas psicoterapias o tratamientos psicológicos para pacientes con cáncer y sus familias.
Las directrices de la “Clinical Practice Guidelines in Oncology: Distress Management (2010)” (3), recomiendan que se adopte el malestar emocional o distress, definido como: “experiencia emocional desagradable que afecta al funcionamiento cognitivo, conductual, social, emocional y spiritual”, como el sexto signo vital en medicina (junto con la tensión arterial, pulso, temperatura, respiración y dolor).
Los pacientes con cáncer y sus familias con frecuencia tienen que afrontar la incertidumbre producida por variados miedos: a la pérdida de control, a depender de otros, a las posibles pérdidas, al dolor, al sufrimiento, a la muerte. Todo esto genera malestar emocional y síntomas de ansiedad y depresión que perjudican de manera significativa su calidad de vida.
Los tres modelos de psicoterapia más utilizados para pacientes con cáncer, y de los que existe más información sobre su eficacia son : psicoterapia cognitivo-conductual, psicoterapia de expresión y apoyo, y psicoterapia centrada en el sentido (4). Esta última, “Meaning Centered Psychoterapy” (MCP) ha sido creada por el Dr. William Breitbart en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) de New York.
Esta psicoterapia, basada en el trabajo de Viktor Frankl, está diseñada para ayudar a los pacientes con cáncer a realzar el sentido, la paz y el propósito en sus vidas, incluso cuando se aproxima el final de su vida.
La MCP se ha comparado con grupo control demostrando científicamente su utilidad para disminuir los síntomas de desesperanza al final de la vida, ansiedad, depresión, y el deseo de morir pronto; mientras que aumenta el bienestar espiritual, la esperanza y la calidad de vida (5). Se han desarrollado diferentes formatos de MCP: Individual, Grupo, Breve, Cuidadores, Cuidados Paliativos.
Gracias a una Beca “BAE” del Instituto Carlos III, uno de nosotros (TVF) ha tenido la oportunidad de realizar una estancia formativa en el MSKCC en el año 2016, aprendiendo la aplicación de la MCP y, actualmente, estamos realizando la implantación de psicoterapia centrada en el sentido en pacientes oncológicos en la Unidad de Psicosomática y Psiquiatría de Enlace del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
Bibliografía:
(1) Massie MJ, Miller, K: Oncology. En Levenson JL: Textbook of Psychosomatic Medicine. Psychiatric care of the medically ill. Second edition, American Psychiatric Publishing: Washington DC, 525-550, 2011.
(2) Lobo A, Tres A. Psicosomática y Cáncer. Editorial Ministerio de Sanidad y Consumo (Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social); 1988.
(3)National Comprehensive Cancer Network. (2010). Clinical practice guidelines in oncology: Distress management. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 2010,8, 448-485.
(4)Watson M, Kissane D. Handbook of psychotherapy in cancer care. Oxford: Wiley-Blackwell, 2011.
(5)Breitbart W, et al. “Pilot randomized controlled trial of individual Meaning-Centered Psychotherapy for patients with advanced cancer”. J Clin Oncol 2012;30:1304-9.