Los fármacos anestésicos comparten mecanismos generales de acción sobre el sistema nervioso central, pero su efecto no es uniforme, existe una cierta variabilidad interindividual, porque depende de la interacción entre las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los fármacos, ambas determinadas por las características clínicas, genéticas y ambientales del paciente.
La farmacocinética consiste en cómo se absorbe, distribuye, metaboliza y elimina un fármaco en el cuerpo a lo largo del tiempo) y la farmacodinámica, en cambio, en los efectos del fármaco una vez llega a la sangre.
Estudiar y entender estos factores no solo permite anticipar necesidades anestésicas especiales, sino también optimizar la seguridad, evitar complicaciones y personalizar el manejo anestésico. En este apartado se revisan las causas más importantes que afectan a la variabilidad.
Principales factores que afectan a la variabilidad de los anestésicos
1.- Edad y sexo
• Es el factor más importante. Con la edad, especialmente en ancianos, se reducen las necesidades anestésicas por mayor sensibilidad del sistema nervioso central (SNC), metabolismo hepático y enzimático más lento, menor función renal, menor masa muscular, menor número de proteínas, y menor gasto cardiaco.
• Las mujeres suelen requieren menor dosis por las diferencias hormonales, mayor proporción de grasa, y mayor sensibilidad del efecto.
2.- Peso y composición corporal
En función del tipo de fármacos, el ajuste de dosis se basa en el peso real, ideal o ajustado, según el grado de solubilidad del fármaco en grasa. Por ejemplo, algunos fármacos opioides se acumulan en la grasa, y se debe ajustar la dosis en función del peso magro.
3.- Estado clínico del paciente
• Las situaciones con pobre grado funcional (deterioro físico, comorbilidades importantes, hipovolemia, deshidratación, enfermedades neurológicas…) disminuyen también las necesidades anestésicas.
• Otras, por ejemplo, el embarazo y la ansiedad requieren mayor dosis de fármacos.
4.-Interacción con medicaciones concomitantes o ingesta de tóxicos
• Algunos medicamentos alteran la farmacocinética o farmacodinámica de los fármacos anestésicos, aumentando o disminuyendo la dosis de anestésica necesaria, como los antiepilépticos, algunos antibióticos, diuréticos, antihipertensivos…
• En general la ingesta aguda de tóxicos (alcohol, benzodiazepinas, opioides) requiere una disminución de la dosis, mientras que una ingesta crónica provoca tolerancia y requiere aumentarla.
5.- Alteraciones metabólicas o iónicas
• Modifican la sensibilidad del SNC (sodio y glucosa), la fracción activa y transporte de los fármacos (acidosis, desnutrición), la excitabilidad neuromuscular y riesgo de arritmias (potasio y calcio).
6.- Farmacogenética
• Existen entre individuos de la misma especie, variaciones naturales en el DNA (polimorfismos genéticos) que influyen en la respuesta a los fármacos.
• La mayoría de ellas probablemente desconocidas en la actualidad. Las más descritas afectan al grado de actividad o metabolismo hepático (genes que codifican enzimas del sistema citocromo p450), a las proteínas transportadores de fármacos, a la sensibilidad de los receptores de hipnóticos (GABA-A) y opioides (u opioide), o a la enzima que degrada los relajantes neuromusculares (ej. déficit de pseudocolinesterasa plasmática).
• Las diferentes etnias pueden tener también pequeñas diferencias genéticas poblacionales. Incluso en personas pelirrojas naturales, se han demostrado polimorfismos que afectan a la sensibilidad de los hipnóticos y a la modulación de las vías del dolor.
Individualización en Anestesia
• En la consulta de Anestesia Preoperatoria se registran una serie de datos clave que permiten predecir y orientar la dosis de fármacos necesaria, como el peso, talla, sexo, índice de más corporal, comorbilidades, grado de capacidad funcional, problemas previos o familiares con la anestesia, analítica entre otros.
• Afortunadamente, hoy en día, se dispone de forma habitual de una amplia variedad de sistemas de monitorización que permiten controlar factores como la profundidad anestésica, la respuesta a relajantes neuromusculares, y de forma reciente también la monitorización de la nocicepción o grado de “dolor” durante la cirugía. Lo que facilita el ajuste de los fármacos a las condiciones clínicas del paciente.
• Es importante iniciar un programa de ejercicio (prehabilitación) antes de la cirugía porque mejora la reserva función del paciente. Y también corregir, siempre que sea posible, las alteraciones clínicas detectadas para disminuir las complicaciones y mejorar la tolerancia a la anestesia y la cirugía.
Por tanto, es trabajo del anestesiólogo identificar todos estos factores con el fin de optimizar la dosificación de fármacos, la monitorización y prevenir posibles complicaciones para conseguir una anestesia personalizada y segura para el paciente.
AUTORES
Josu Barbarin Orgilles y Aizpea Oyarbide Ormazabal. Médicos Internos Residentes de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario de Navarra.
Roque Guillén Casbas. FEA de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario de Navarra