Las causas de sangrado genital en pacientes prepúberes difieren sustancialmente de aquellas que ocurren durante la vida fértil de la mujer. Es importante tener esto en cuenta a la hora de afrontar la evaluación y el diagnóstico de este motivo de consulta, que habitualmente se produce en el Servicio de Urgencias.
La principal causa de sangrado vaginal en esta etapa es el traumatismo. La mayoría de traumatismos vulvovaginales producen heridas cerradas, no incisas y de carácter leve. Lo más habitual es que se traten de traumatismos accidentales por colisión con esquinas, bordes y salientes de superficies, muebles o infraestructuras con las que pueden impactar en contexto de juegos infantiles o caídas en superficies resbaladizas. No obstante, no deben pasar desapercibidas las lesiones producidas por agresiones sexuales de cualquier tipo.
En niñas y adolescentes, las lesiones penetrantes producidas por el coito, objetos punzantes estrechos, chorros de agua a alta presión y accidentes recreativos pueden lacerar la pared vaginal y provocar traumatismos incisos más graves, con hemorragias potencialmente severas, por lo que es importante su diagnóstico y tratamiento precoz.
A continuación, exponemos otras causas no traumáticas de sangrado genital antes de la menarquia:
- Sangrado por deprivación neonatal: el paso a través de la placenta de estrógenos maternos durante el periodo prenatal, puede ocasionar tras el nacimiento en un desprendimiento endometrial. El sangrado es escaso y autolimitado y no requiere tratamiento.
- Cuerpos extraños: el sangrado suele ser leve, irregular y/o intermitente y estar asociado a mal olor. Ocasionalmente se requiere una exploración bajo anestesia para establecer el diagnóstico así como para su extracción.
- Infecciones: algunas bacterias causantes de vaginitis como el S.pyogenes o la Shigella se asocian con sangrado vaginal, en ocasiones acompañado de secreción purulenta.
- Liquen escleroso: es un trastorno inflamatorio mucocutáneo crónico de etiología desconocida que afecta principalmente a vulva y periné y es más frecuente en el periodo prepuberal y en el perimenopáusico. De aparecer sangrado vaginal, suele ir acompañado de prurito vulvar y perineal, disuria o disquecia.
- Prolapso uretral: a la exploración clínica se observará una masa anular de color rojo oscuro o violáceo entre los labios mayores con origen en la uretra.
- Pubertad precoz y tumores genitales: poco frecuentes
Para establecer un diagnóstico adecuado ante un caso de sangrado genital previo a la menarquia, es importante una detallada anamnesis (apoyada principalmente por el relato de los padres o responsables de la menor). El especialista debe considerar en primer lugar la edad de la paciente y la etapa de la pubertad (estadios de Tanner)
Sin embargo, más importante es la exploración física, que debe ser especialmente delicada en estas pacientes. La exploración en posición rodilla-tórax suele demostrar de forma definitiva el lugar de la hemorragia.
Actualmente la exploración rutinaria con espéculo está desaconsejada, si bien nos podemos ayudar de un otoscopio, que proporciona iluminación enfocada y aumento en caso de que sea preciso la evaluación de la cúpula vaginal.
Los estudios sugieren que la vaginoscopia tiene una sensibilidad diagnóstica sustancialmente superior a la de las pruebas no invasivas de imagen (ecografía, tomografía o resonancia magnética) para el diagnóstico de cuerpos extraños y tumores genitales.
Ante la ausencia de evidencia de sangrado vaginal, es importante examinar el tracto urinario y gastrointestinal. En pacientes con lesiones de la mucosa rectal (por ejemplo, fisuras anales) o hematoquecia (causada por un pólipo juvenil o un divertículo de Meckel), a menudo se relata la presencia de sangre de color rojo brillante en el papel higiénico o la ropa interior. En caso de ser preciso descartar el origen urinario de la hemorragia, se sugiere un análisis de orina obtenida mediante sondaje vesical para evitar la contaminación de la muestra.
Como ya se ha explicado, es posible que algunas causas de sangrado genital durante la infancia y adolescencia puedan causar hemorragias graves con compromiso hemodinámico, por lo que es primordial atender al estado general de la paciente, así como proceder a establecer el tratamiento o la reparación de la lesión provocada por el traumatismo de forma inmediata.