Etiología
El síndrome carcinoide se define como un conjunto de signos y síntomas secundarios a la acción producida por sustancias vasoactivas (serotonina, histamina, bradicininas y taquiquininas) secretadas por tumores neuroendocrinos. La serotonina, en ausencia de enfermedad, es degradada en el hígado transformándose en 5-hidroxi indolacético (5-HIAA). El acúmulo de estas moléculas en el sistema sanguíneo desencadena el síndrome carcinoide, que se manifiesta principalmente en tumores que desarrollan metástasis hepáticas, retroperitoneales y ováricas.
Su origen habitual es secundario a la presencia de metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos ubicados en el intestino medio (yeyuno, íleon y ciego), pulmón, colon y recto. Los síndromes carcinoides originados a partir de lesiones situadas en el intestino medio representan el 72% del total. Los tumores neuroendocrinos situados en el yeyuno e íleon se diagnostican habitualmente en la 6o y 7o décadas de la vida y presentan mejor pronóstico respecto a tumores de otras estirpes celulares, tales como linfomas y adenocarcinomas.
Manifestaciones clínicas
Las formas de presentación habituales del síndrome carcinoide incluyen eritema facial (94%), diarrea secretora acuosa (88%), pigmentación cutánea, sibilancias y disnea secundaria a broncoespasmo. Su manifestación clínica más característica es en forma de flushing: inicio agudo de la sintomatología, asociando hipotensión y taquicardia. Hasta un 40% de los casos incluyen manifestaciones cardiacas (cardiopatía carcinoide); la insuficiencia tricuspídea, la estenosis tricuspídea y la insuficiencia pulmonar son las lesiones más frecuentes. Otras presentaciones menos habituales incluyen artralgias, fibrosis pulmonar y deterioro cognitivo.
Su presentación aguda, denominada crisis carcinoide, suele desencadenarse ante la existencia de un factor precipitante (tratamiento quirúrgico de la lesión y administración de anestésicos; entre otros); e incluye arritmias, hipotensión marcada y dificultad respiratoria.
Se incluye además una presentación conocida como síndrome carcinoide atípico; caracterizada por el desarrollo de teleangiectasias faciales y temblor, siendo menos habitual el desarrollo de diarrea. El síndrome carcinoide atípico se encuentra asociado a tumores gástricos y pulmonares, en los que predomina la producción de histamina.
Diagnóstico, tratamiento y seguimiento
El diagnóstico del síndrome carcinoide incluye en primer lugar la determinación de 5-HIAA en orina de 24 horas y cromogranina A. El 5-HIAA presenta una elevada sensibilidad y especificidad en el diagnóstico, aunque es necesario considerar que puede proporcionar resultados falsos positivos y negativos debido a su interacción con diversos fármacos y alimentos, de manera que debe evitarse el consumo de los agentes que interfieren con el 5-HIAA durante las 72 horas previas a su determinación. La medición del 5-HIAA en plasma también puede ser considerada. Por su parte, la cromogranina A resulta especialmente útil para valorar la respuesta posterior al tratamiento.
Las pruebas de imagen necesarias para la identificación de la lesión primaria incluyen principalmente la realización de endoscopias digestivas y broncoscopia (de acuerdo a la sospecha clínica), así como pruebas de imagen (TAC y RMN de abdomen, PET 68Galio y octreoScan para completar el estudio de extensión. El seguimiento posterior incluye determinaciones analíticas de cromogranina A y 5-HIAA; así como la realización de TAC o RMN de control cada 6-12 meses.
El tratamiento del síndrome carcinoide incluye la administración de fármacos análogos de la somatostatina como primera línea terapéutica, debido a que los receptores de somatostatina se expresan en una gran proporción de tumores neuroendocrinos. Su administración logra la reducción del tamaño tumoral e induce la apoptosis celular, logrando la mejoría clínica en más de un 70% de los casos. Además, disminuyen más de un 50% las determinaciones previas de 5-HIAA. Octreótida y lanreótida son los dos preparados disponibles. Sus formas de liberación prolongada (octreótida de acción prolongada, y lanreótida Autogel) constituyen las presentaciones de elección. La dosis de inicio de octreótida de liberación prolongada es de 0,05mg cada 24 horas; y de lanreótida Autogel; 120mg cada 28 días. Ambos fármacos se administran de manera subcutánea.
El tratamiento con fármacos antidiarreicos (loperamida y antagonistas 5-HT3, como ondansetrón y alosetrón) y antihistamínicos puede resultar igualmente de utilidad para el control de las manifestaciones clínicas asociadas al síndrome carcinoide. Los inhibidores de mTor (everolimus) y los inhibidores de la tirosincinasa (sunitinib) se utilizan en caso de refractariedad al tratamiento previo con análogos de somatostatina a dosis elevadas.
Finalmente, los fármacos inhibidores de la síntesis de serotonina (telotristat de etilo) pueden utilizarse en casos de diarrea refractaria a los tratamientos previamente descritos.
La resección quirúrgica resulta de utilidad en los tumores localizados (tumoración inferior a 1cm sin extensión linfática), mientras que la resección intestinal amplia con linfadenectomía se reserva para aquellos tumores superiores a 1cm que presentan afectación ganglionar. En caso de metástasis se puede considerar la realización de metastasectomía. Es preciso considerar que resulta fundamental alcanzar un control previo de los niveles de serotonina mediante el tratamiento farmacológico.
AUTORES:
Lidia Olivar Gómez. MIR Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Valeria González Sacoto. FEA Endocrinología y Nutrición. Hospital de Barbastro. Huesca
Macarena Lacarta Benítez, Carlos Moreno Gálvez y Ana Ros Anadón. MIR Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza