Durante la etapa del postparto, las puérperas se muestran más susceptibles a desarrollar o exacerbar algún trastorno psiquiátrico debido a que se encuentran en un periodo estresante, con grandes cambios a nivel hormonal y emocional, asociado a la responsabilidad que conlleva la maternidad. Aproximadamente el 10% de las embarazadas y el 13% de las mujeres en el postparto sufrirán algún tipo de trastorno mental.
La sintomatología de estos trastornos suele confundirse con los cambios que se producen en el puerperio fisiológico. Por eso es importante identificar los signos que pueden llevar a diagnosticar estas patologías y así evitar efectos adversos a corto y largo plazo, tanto en la madre como en el recién nacido, así como situaciones más extremas, por ejemplo, un suicidio o infanticidio.
Psicosis postparto
El trastorno psicótico postparto se trata de un concepto reconocido por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) desde 1968. A partir de 1980 es descrito en los DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) como “Psicosis afectivas del puerperio”, y en el DSM-V aparece asociado al trastorno bipolar, depresión psicótica y trastorno esquizoafectivo, con aparición en el postparto.
La psicosis postparto se refiere a una alteración en la percepción individual de la realidad, la cual se inicia en las cuatro primeras semanas después de haber dado a luz.
Los términos “psicosis postparto” o “psicosis puerperal” se utilizan en algunas fuentes para referirse también al trastorno bipolar de presentación postparto, e incluso consideran la psicosis de inicio en el puerperio como parte del trastorno bipolar debido a su presentación, historia natural y asociación con este trastorno.
Los principales factores de riesgo se centran en la presencia de historia personal o familiar de psicosis postparto y antecedentes personales o familiares de trastorno bipolar. También se ha descrito mayor riesgo en primíparas, inmigrantes, pacientes que padecen de otros trastornos psicóticos y aquellas que abandonaron el tratamiento para estos trastornos durante el embarazo. También en pacientes que presentan mayores niveles de estrés y dificultad para dormir durante el puerperio.
La etiología no está del todo dilucidada, sin embargo, múltiples estudios han identificado factores genéticos, inmunológicos y hormonales que podrían estar involucrados en su desarrollo.
La psicosis postparto se presenta usualmente durante las dos primeras semanas postparto. Puede incluir alucinaciones e ideas delirantes, típicamente acompañadas de alteraciones del estado de ánimo, siendo más frecuente la depresión; los delirios pueden ser incongruentes con el estado afectivo y frecuentemente tienen contenido relacionado con el bebé. También pueden presentar desorganización del pensamiento y comportamiento, ideas obsesivas y alteraciones cognitivas como desorientación, confusión y alteración del estado mental; por lo anterior, puede llegar a asemejarse a un delirium.
Ante la sospecha de psicosis postparto, se debe realizar una evaluación integral que incluya una historia clínica detallada y un examen físico y mental exhaustivo.
Las pruebas complementarias tienden a estar dirigidas a descartar causas orgánicas y pueden incluir un hemoleucograma, panel metabólico (electrolitos, glucosa, función renal, función hepática y función tiroidea en sangre), examen general de orina y determinaciones de tóxicos en sangre u orina, así como imágenes según la sospecha clínica.
Si bien la psicosis postparto se consideraba como una entidad aparte en las ediciones previas del DSM, la quinta edición no la clasifica como tal, sino que agregó el especificador “periparto” para los trastornos psicóticos de inicio durante el embarazo o en las primeras cuatro semanas después del parto.
Se ha reportado que después de la psicosis postparto, las mujeres tienen una probabilidad del 50-80% de desarrollar otro episodio psiquiátrico importante, generalmente dentro del espectro del trastorno bipolar; incluso se ha llegado a considerar la psicosis postparto como un debut del mismo.
Además, la amplia duración de estos episodios puede influir negativamente sobre la formación de lazos tempranos entre la madre y el recién nacido.
El tratamiento usualmente se provee con la paciente hospitalizada para asegurar la seguridad de la misma, así como de las personas a su cargo. Se ha recomendado el uso del modelo de tratamiento en cuatro pasos, que permite escalar el mismo según las necesidades de la paciente.
Estos son: benzodiacepinas en monoterapia, benzodiacepinas con antipsicóticos, benzodiacepinas, antipsicóticos y eutimizantes (generalmente litio), y terapia electroconvulsiva (TEC). El tiempo recomendado de evaluación para decidir pasar al siguiente paso es de 3 días para el primero, de 2 semanas para el segundo y de 12 semanas para el tercero. También es importante promover una adecuada higiene del sueño, ya que este favorece la recuperación.
Conclusión
Debido a la vulnerabilidad que presentan las mujeres en esta fase, es necesario que los profesionales sanitarios sean capaces de detectar factores de riesgo que puedan derivar en alguna patología psiquiátrica para poder ayudarla y que no empeore su situación al no ser diagnosticada y tratada. El mayor factor de riesgo por el momento es tener antecedentes familiares y/o personales de depresión o psicosis postparto, para ello es importante una adecuada historia clínica en la que se contemple las patologías a nivel mental y no solo físico. Por otro lado, consideramos necesario realizar diagnósticos diferenciales para tratar adecuadamente a la paciente.
El papel de la matrona adopta una figura importante a la hora de detectar esos signos de alarma que indican que la situación pasa a ser patológica. En este sentido, debemos indagar preguntando a las pacientes, ya sea en atención especializada, previo al alta o en atención primaria, durante la visita puerperal, sobre su situación emocional actual. Debemos alentarla a manifestar los distintos síntomas que va experimentando tales como tristeza, llanto, ansiedad, dificultad para dormir, agitación psicomotora, temor o indiferencia hacia su bebe. En este momento informaremos a la paciente que durante los primeros días esta sintomatología puede ser normal, pero le advertiremos que si va observando que estos sentimientos van empeorando y pasan a ser un problema que tiene repercusión en su vida diaria, debe solicitar ayuda porque ese cuadro ya no se engloba dentro de la normalidad.