Traumatismos y embarazo

Los traumatismos son la principal causa no obstétrica de muerte maternal en los países industrializados. Alrededor del 8% de los embarazos resultan complicados por traumatismos físicos. Su secuela más importante es la muerte fetal.

El tratamiento de los traumatismos durante el embarazo tiene consideraciones especiales debido a la presencia del feto y a las modificaciones fisiológicas que sufre la mujer. La supervivencia fetal depende de la materna, por ello hay que tratar de estabilizar cuanto antes a la madre y proporcionarle los cuidados.

Las causas más frecuentes de traumatismos en la mujer embarazada son:

• Accidentes de tráfico
• Accidentes laborales
• Violencia doméstica
• Heridas por arma blanca y/o de fuego

Protocolo asistencial a la gestante politraumatizada

El mejor tratamiento para el feto es tratar a la madre.

Requiere intervenciones multidisciplinarias: médico de urgencias, traumatólogo, ginecólogo, cirujano pediátrico, matrona, anestesistas y otros especialistas quirúrgicos.

El shock hipovolémico es la causa más frecuente de mortalidad inmediata, seguida del traumatismo cráneoencefálico. Las pautas generales respetan el protocolo general de asistencia al politraumatizado grave (SVAT) con algunas variantes secundarias a los cambios fisiológicos derivados de la gestación.

Modificaciones cardiovasculares

• Frecuencia cardiaca materna aumentada: De 15 a 20 latidos/minuto.
• Disminución de la presión venosa central: Las presiones sistólica y diastólica caen unos 10 a 15 mm Hg durante el segundo trimestre, con aumento gradual hacia el final de la gestación.
• Síndrome de la compresión de la vena cava: En decúbito supino el útero comprime la vena cava inferior, que ocasiona una notable reducción del gasto cardíaco. Se evita colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo, o elevando la cadera derecha con una almohadilla o cuña.
• Cambios electrocardiográficos: Por el desplazamiento del corazón por el útero en crecimiento. Desviación del eje eléctrico QRS 15 grados hacia la izquierda y aplanamiento o inversión de las ondas T en la derivación III.
• Dilatación y relajación de la musculatura vascular: Ocasiona el estasis venoso sobre todo en miembros inferiores. Es importante a la hora de fijar la paciente en la camilla o cuando se ejerce una presión excesiva sobre los miembros por el riesgo de trombosis.

Modificaciones hemáticas

Hipervolemia fisiológica: El volumen sanguíneo circulante aumenta un 50% durante la gestación para que la mujer tolere de forma fisiológica la pérdida hemática del parto sin demostrar signos clínicos y pueda atender los cambios generados por el lecho placentario. Los signos clínicos de hemorragia aparecen tras una pérdida del 30% del volumen circulante. Los hematíes no aumentan en la misma proporción, lo que explica la existencia en condiciones normales de hematocrito bajo al final del embarazo, anemia fisiológica.

Leucocitosis: Aumentan de 10.000 a 12.000 al final del embarazo e incluso hasta 25.000 en respuesta a una situación de estrés.

Modificaciones en los factores de coagulación: Algunos factores de coagulación están aumentados, de forma que hay un estado de hipercoagulabilidad. Junto con el éstasis venoso en la última etapa, hay más riesgo de presentar una trombosis venosa.

Modificaciones pulmonares

Volumen residual disminuido: Disminuye la tolerancia a la hipoxia y a la apnea. La acidosis se desarrolla con mayor rapidez.

Modificaciones gastrointestinales

• Disminución de la motilidad gástrica: Si la cabeza de la mujer embarazada inconsciente está más baja que el estómago o si se aplica presión sobre el abdomen aumenta el riesgo de regurgitación y broncoaspiración. La posición de seguridad y la permeabilidad de la vía aérea en la gestante es fundamental.
• Desplazamiento cefálico de las vísceras abdominales y del intestino: Las lesiones intestinales se producen con menor frecuencia debido a que el útero aumentado de tamaño les sirve de escudo.
• Distensión de la pared abdominal: El útero en crecimiento distiende la pared abdominal y disminuye la sensibilidad a la irritación peritoneal secundaria a un traumatismo abdominal.

Modificaciones en el aparato urinario

• Desplazamiento de la vejiga: En el tercer trimestre la vejiga se convierte en un órgano abdominal, con lo que aumenta el riesgo de lesiones y rotura.
• Dilatación y enlentecimiento de los uréteres: Junto con el reflujo vesicouretral, muy frecuente en la gestación, aumentan las posibilidades de una infección secundaria al sondaje uretral.
• Aumento del flujo plasmático renal un 80% y del filtrado glomerular en un 50%.

Sistema músculo esquelético

La mujer precisa de gran aporte de calcio durante el embarazo y la lactancia. Sus huesos pueden sufrir la pérdida considerable de su densidad mineral ósea. La osteoporosis transitoria del embarazo puede confundirse con cuadros de lumbalgia y los dolores ser atribuidos a las sobrecargas lumbares clásicas del tercer mes de embarazo. Puede tener complicaciones graves como fracturas por estrés o insuficiencias.

El útero va creciendo conforme avanza el embarazo pasando de medir 6,5 centímetros hasta alcanzar los 35 centímetros aproximadamente al final del embarazo.

Consideraciones especiales en el “ABC”

Vía aérea: Aumenta el riesgo de broncoaspiración.

Ventilación: La madre debe recibir siempre oxígeno suplementario.
La oxigenoterapia en la madre repercute de forma muy positiva en el feto. El crecimiento uterino da lugar a una elevación del diafragma y a un ensanchamiento compensador de las costillas. Unido a la hiperventilación, aumenta el riesgo de sufrir un neumotórax a tensión.

Circulación: Prevenir el shock hipovolémico, ya que es la principal causa de muerte fetal. Ante un shock se reduce la perfusión placentaria, pudiendo comprometerse la oxigenación fetal. Aunque los signos hemodinámicos maternos son aceptables, el feto puede estar en shock. En el shock materno establecido, la mortalidad fetal alcanza el 80%. Por eso es necesario asegurar una óptima circulación y oxigenación materno-fetal , para lo cual se repondrán las pérdidas maternas de volemia anticipándonos a los estados de shock.

Conclusiones

• Los traumatismos en pacientes embarazadas requieren intervención rápida a todos los niveles. Un abordaje multidisciplinar agresivo es la forma más segura de salvar ambas vidas. Aunque el manejo de la mujer embarazada es igual a la no gestante con traumatismo, requiere conocimientos y habilidades especiales del equipo de emergencias.
• Es importante tener en cuenta las modificaciones que tienen lugar en el embarazo y sopesarlas en el momento de actuar. Todo ello debe quedar reflejado en la historia clínica de la paciente. No se debe olvidar que lo prioritario es la resucitación y estabilización de la mujer, pues el estado del feto depende de ello.
• Incluso en casos de traumatismo materno aparentemente leve y sin afectación abdominal, pueden producirse problemas maternofetales por lo que es necesaria la hospitalización de la mujer para vigilancia y valoración del bienestar materno-fetal.
• El uso de técnicas de imagen, técnicas invasivas hemodinámicas, medicación y cirugía debe ser individualizado para cada paciente.