La DM2 es una enfermedad metabólica compleja, de origen multifactorial y que frecuentemente se asocia con obesidad y otros componentes del Síndrome Metabólico. Se caracteriza por una hiperglucemia (niveles elevados de glucosa en sangre) y por una alteración en el metabolismo de la glucosa, debido a una reducción y/o resistencia a la insulina. El factor hereditario de esta enfermedad es evidente, pero además, puede verse afectada por factores ambientales, tales como la alimentación, el sedentarismo, el alcohol, el estrés o el tabaco entre otros.
La resistencia a la insulina puede definirse como la disminución de la capacidad de esta para ejercer sus funciones en los tejidos diana típicos, como el músculo esquelético, el hígado o el tejido adiposo. Los términos SM y resistencia a la insulina no deben confundirse. El SM es una patología asociada a la resistencia a la insulina y esta constituye un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.
La DM2 se caracteriza fundamentalmente por una resistencia a la insulina y por el deterioro de las células beta del páncreas. Probablemente, la resistencia a la insulina preceda al inicio de la enfermedad, por lo que la DM2 no siempre es el inicio del SM. Aunque no todos los casos de resistencia a la insulina derivan en DM2, se sabe que la resistencia a la insulina es el mejor de los factores predictivos para el desarrollo de diabetes.
Diagnóstico de diabetes
Los criterios actuales para el diagnóstico de diabetes según la ADA son los siguientes:
- HbA1C ≥ 6.5%. La prueba debe ser realizada en un laboratorio, usando el método certificado por el National Glycohemoglobin Standarization Program y estandarizado por el ensayo DCCT (diabetes Control and Complications Trial).
- Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl. El ayuno se define como la falta de ingesta calórica durante al menos 8 horas.
- Dos glucemias ≥200 mg/dl durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). Esta prueba debe realizarse como lo indica la OMS, con una carga de glucosa equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.
- Una glucemia al azar ≥200 mg/dl (en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica).
- En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe confirmarse por la repetición del análisis. Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran elevados pero no alcanzan las cifras diagnósticas de diabetes, se clasifica como:
- Glucemia basal alterada (GBA): Paciente con niveles de glucemia en ayunas entre 100- 125 mg/dl, según la Asociación Americana de diabetes; y entre 110-125 mg/dl para la Organización Mundial de la Salud (OMS).
- Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre 140-199 mg/dl.
- Riesgo elevado de desarrollar diabetes: Pacientes con HbA1c entre 5,7-6,4%.
Complicaciones de la DM2
Esta patología se ha convertido en un problema de salud mundial y una de las principales causas de morbimortalidad. Además de las complicaciones a corto plazo, la DM2 tiene graves complicaciones a largo plazo, como pueden ser las nefropatías, retinopatías, angiopatías, neuropatías, enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica o accidente cerebrovascular. Aproximadamente un 50% de los pacientes diabéticos mueren de enfermedad cardiovascular, principalmente por cardiopatía y accidente cerebrovascular. La neuropatía de los pies incrementa el riesgo de úlceras en los mismos, desembocando con el tiempo en amputación. La retinopatía diabética es una causa importante de ceguera, y alrededor de un 2% de los pacientes se quedan ciegos, y un 10% sufren un deterioro grave de la visión. La diabetes también es una de las principales causas de insuficiencia renal y en torno al 20% de los pacientes mueren por esta causa. En definitiva, los pacientes que padecen diabetes presentan un riesgo de muerte al menos dos veces mayor que las personas sin diabetes.
Tratamientos y estratégias de prevención
El aumento cada vez más creciente ya mencionado de estas enfermedades, hace que el objetivo primordial sea prevenir o retrasar su aparición, evitando así las graves consecuencias que pueden afectar a la calidad de vida de la población, como es fundamentalmente la enfermedad cardiovascular. La prevención también es la mejor manera de soslayar el gran impacto económico y social y la importante demanda de servicios de salud que genera el desarrollo de estas patologías.
El tratamiento de la DM2 debe de ser multidisciplinar, y por supuesto, no sólo debe centrarse en esta patología, sino en todos los factores de riesgo cardiovascular asociados.
El SM, la obesidad, la hipertensión arterial y la dislipemia, son las patologías más frecuentes que conducen al desarrollo de DM2. La evidencia que demuestra que el control de estos factores de riesgo evita o retrasa el desarrollo de la enfermedad, es clara. En este sentido, diversas intervenciones sobre el estilo de vida, a través de cambios de alimentación, actividad física, y programas de educación nutricional, revelan una disminución en el riesgo de la progresión de prediabetes a DM2 en un 50-60%.
Por lo tanto, en relación a la prevención, la pérdida de peso es el pilar fundamental para el manejo de estas patologías. Aunque no se alcance el normopeso, las pérdidas entre 5-10 kg han demostrado ser efectivas para mejorar el control metabólico, el riesgo cardiovascular y aumentar la esperanza de vida. Otras fuentes también apuntan que reducir el peso corporal en al menos un 5%, permite obtener una mejoría a corto plazo de la resistencia a la insulina, el SM y los factores de riesgo asociados. Además, en pacientes con SM, se ha comprobado que retarda la aparición de DM2.
Numerosos estudios avalan el hecho de que el exceso de peso es el factor de riesgo más importante en el desarrollo de la DM2. Un estudio de cohorte (36) en mujeres con un seguimiento de 16 años, concluyó que el factor de riesgo más importante en el desarrollo DM 2 era un IMC elevado. En el caso de los hombres, un estudio de cohorte (37) con un seguimiento de cinco años, concluyó que los hombres con un IMC >35 tenían un riesgo mayor comparado con tener un IMC <23. La obesidad abdominal (índice cintura-cadera >0,95) también aumentó el riesgo de diabetes en una cohorte de varones. Y en otro estudio de cohortes realizado en población general alemana, el mayor riesgo de DM2 fue en hombres con un elevado IMC junto con un alto índice cintura-cadera.
El patrón alimentario a seguir, siempre debe ser personalizado y adaptado a las necesidades de cada individuo. Debe tenerse en cuenta la edad, el sexo, la actividad física, el estado metabólico, la situación económica y los alimentos típicos y disponibles del lugar de origen del individuo en concreto. Como regla general, los hábitos alimentarios deben basarse en una alimentación con un bajo contenido en grasa saturada, grasa trans y colesterol, siendo el aceite de oliva el principal aporte de grasa en la dieta. También se recomienda disminuir el consumo de azúcares sencillos, aumentar el consumo de pescado, especialmente el de pescado azul e incrementar la ingesta de frutas, verduras y cereales integrales.
También cabe destacar junto con los correctos hábitos alimentarios, los efectos favorables de la práctica regular de actividad física. Sus efectos beneficiosos sobre el SM y la DM2 han sido puestos de manifiesto en diversos estudios. Ayuda a bajar de peso y a mantenerlo tras un periodo de pérdida, reduce todos los componentes del SM y el riesgo de enfermedad cardiovascular. La actividad física es parte fundamental tanto del tratamiento de los pacientes con la enfermedad, así como de los que están en riesgo de desarrollarla. Debe de ser incluida en la vida cotidiana de la población, aparcando actividades sedentarias como la televisión o los videojuegos, e incluyendo actividades de ocio al aire libre orientadas a un mayor consumo calórico como pasear, andar en bici, nadar o hacer excursionismo. Antes de iniciar un programa de actividad física, debe valorarse el estado y capacidades del individuo, así como las posibles complicaciones que puedan aparecer en su desarrollo. La elección del tipo de ejercicio siempre se realizará en ausencia de contraindicación médica y como regla general, se aconseja que sea de intensidad moderada, de 3 a 5 días por semana y con una duración de al menos 30 minutos.
Hasta la fecha continúa el debate sobre el tipo de dieta y actividad física más efectivo para conseguir y mantener la pérdida de peso. Numerosos estudios analizan distintos tipos de dietas y patrones alimentarios basados en diferentes repartos de nutrientes, destacando los hidratos de carbono, proteínas, grasas y fibra. También el papel que juega la dieta mediterránea en la prevención de la DM2 ha sido puesto de manifiesto en diferentes artículos.
Información Estudio PREVIEW:
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Bibliografía:
1. Eduardo Alegría Ezquerra, José M. Castellano Vázquez y Ana Alegría Barrero. Obesidad, síndrome metabólico y diabetes: implicaciones cardiovasculares y actuación terapéutica. Rev Esp Cardiol. 2008; 61(7):752-64.
2. Eduardo García-García, M Esp, Manuel De la Llata-Romero, M Esp, Martha Kaufer-Horwitz, Dr en CS, María Teresa Tusié-Luna, D en Gen, Raúl Calzada-León, M Esp, Verónica Vázquez-Velázquez, Psicol, Simón Barquera-Cervera, PhD, Alejandro de Jesús Caballero-Romo, M Esp, Lorena Orozco, DC, David Velásquez-Fernández, D en CM, Martín Rosas-Peralta, M Esp, Armando Barriguete-Meléndez, M Esp, Rogelio Zacarías-Castillo, M Esp, Julio Sotelo-Morales, M Esp. La obesidad y el síndrome metabólico como problema de salud pública. Una reflexión. Salud pública de México / Vol. 50, no. 6, noviembre-diciembre de 2008.
3. Consenso Latinoamericano de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD). Epidemiología, Diagnóstico, Control, Prevención y Tratamiento del Síndrome Metabólico en Adultos. Vol. XVIII-Nº1-Año 2010.
4. Dr. Verner Codoceo R. Prevención de Diabetes Mellitus 2. Rev Med Clin Condes-2010; 21(5):741-48.
5. Albornoz López, Raúl; Pérez Rodrigo, Iciar. Nutrición y síndrome metabólico. Nutr Clin Diet Hosp.2012; 32(3):92-97.
6. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adults Treatment Panel III). JAMA. 2001; 285: 2486-97.
7. Grundy S, Cleeman J, Daniels S, Donato K, Eckel R, Franklin B, et al. AHA/NHLBI Scientific statement. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. Circulation. 2005; 112: 2735-52.
8. OMS World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and Its Complications: Report of a WHO Consultation. Geneva: World Health Organization, 1999.
9. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome.http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_ Metasyndrome_definition.pdf.
10. Camerón AJ, Shaw JE, Zimmet PZ. The metabolic syndrome: prevalence in worldwide populations. Endocrinol Metab Clin North Am. 2004; 33(2):35175.
11. Dra. Lizet Castelo Elías-Calles, MSc. Yuri Arnold Domínguez, Dr. Ángel Alberto Trimiño Fleitas, MSc. Yaxsier de Armas Rodríguez. Epidemiología y prevención del síndrome metabólico. Revista Cubana de Higiene y Epidemiología. 2011; 50(2):250-256.
12. Prevalence and associated risk factor findings in the US population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med 2003; 163:427-436.
13. Aguilar-Salinas C, Rojas R, Gómez-Pérez F, Valles V, Ríos-Torres J, Franco A, et al.High prevalence of metabolic syndrome in Mexico. Arch MedRes 2004; 35:76-81.
14.Lorenzo C, Williams K, González-Villalpando C, Haffner S.The prevalence of the metabolic syndrome did not increase in Mexico city between 1990-1992 and 1997-1999. Despite more central obesity. Diabetes Care 2005; 28:2480- 2485.
15. Daniel Fernández-Bergés, Antonio Cabrera de León, Héctor Sanz, Roberto Elosua, María J. Guembe, Maite Alzamora, Tomás Vega-Alonso, Francisco J. Félix-Redondo, Honorato Ortiz-Marrón, Fernando Rigo, Carmen Lama, Diana Gavrila, Antonio Segura-Fragoso, Luis Lozano, Jaume Marrugat. Rev Esp Cardiol. 2012; 65:241-8. – Vol. 65 Núm.03 DOI: 10.1016/j.recesp.2011.10.015.
16. Alegría E, Cordero A, Laclaustra M, Grima A, León M, Casasnovas JA, et al; Investigadores del Registro MESYAS. Prevalencia de síndrome metabólico en población laboral española: Registro MESYAS. Rev Esp Cardiol. 2005; 58:797-806.
17. Enrique González Sarmiento, Isaac Pascual Calleja, Martín Laclaustra Gimeno y José A. Casasnovas Lenguas. Síndrome metabólico y diabetes mellitus. Rev Esp Cardiol Supl.2005; 5:30D-7D.
18. Rasmussen et al. Progression from impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance to Diabetes in a high-risk screening programme in general practice: the Addition Study, DENMARK. Diabetología 2007; 50(2):293-297.
19. María Polikandrioti, Helen Dokoutsidou. The role of exercise and nutrition in type II diabetes mellitus management. Health Science Journal 2009; Volume 3, Issue 4, pp216-221.
20. Ginberg HN. Insuline Resistence and cardiovascular disease. J Clin Invest. 2000:106:453-8.
21. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes 2014. Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014.
22. Standards of medical care in diabetes–2009. Diabetes Care. 2009 Jan; 32 Suppl 1:S13-61. doi: 10.2337/dc09-S013. Standards of medical care in diabetes-2009.
23. Alberti KG, Zimmet PZ. Diabet Med. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation.1998 Jul; 15(7):539-53.
24. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes Care. 2011; 34 (suppl 1).
25. http://www.who.int.
26. NP Steyn1, J Mann, PH Bennett, N Temple, P Zimmet, J Tuomilehto, J Lindströmand A Louheranta. Diet, nutrition and the prevention of type 2 diabetes. Public Health Nutrition: 7(1A), 147–165.
27. International Diabetes Federation http://www.idf.org.
28. Alicia Coduras Martínez, Juan del Llano Senaris y Martin Caicoya Gomez-Moran. La Diabetes Tipo 2 en España: Estudio Crítico de Situación. Fundación Gaspar Casal, para la investigación y el desarrollo de la salud, Madrid, septiembre 2012.
29. Guía de práctica clínica Nacional sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de la diabetes Mellitus Tipo 2. 54. Estrategia Nacional de Prevención y Control de Enfermedades Crónicas No Transmisibles. Componente: Servicios de Salud. Organización Panamericana de la Salud. Sociedad Argentina de Diabetes. Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada. Federación Argentina de Diabetes. Liga Argentina de Protección al Diabético. Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo .Federación Argentina de Medicina Familiar y General. Sociedad Argentina de Medicina Familiar Urbana y Rural. Federación Argentina de Medicina General. Sociedad Argentina de Nutrición.
30. Hussain A, Claussen B, Ramachandran A, Williams R. Prevention of type 2 Diabetes: a review. Diabetes Res Clin Pract. 2007; 76(3):317-26. Review.
31. Santaguida PL, Balion C, Hunt D, Morrison K, Gerstein H, Raina P, et al. Diagnosis, prognosis, and treatment of impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2005;(128):1-11.
32. Gillies CL, Abrams KR, Lambert Pc, Cooper NJ, Sutton AJ, Hsu RT, et al. Pharmacological and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007; 334(7588):299.
33. Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Schmid CH, Lau J. Long-term non-pharmacological weight loss interventions for adults with prediabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD005270.
34. NP Steyn1, J Mann, PH Bennett, N Temple, P Zimmet, J Tuomilehto, J Lindstrom and A Louheranta. Diet, nutrition and the prevention of type 2 diabetes. Public Health Nutrition: 7(1A), 147–165.
35. Wing RR, Blair EH, Bononi P, Marcus MD, Watanabe R, Bergman RN. Caloric restriction per se is a significant factor in improvements in glycemic control and insulin sensitivity during weight loss in obese NIDDM patients. Diabetes Care 1994; 17: 30-36.
36. Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz G, Liu S, Solomon CG, et al. Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. N Engl J Med. 2001; 345(11):790-7.
37. Chan JM, Rimm EB, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC. Obesity, fat distribution, and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men. Diabetes Care. 1994; 17(9):961-9.
38. Chen KW, Boyko EJ, Bergstrom RW, Leonetti DL, Newell-Morris L, Wahl PW, et al. Earlier appearance of impaired insulin secretion than of visceral adiposity in the pathogenesis of NIDDM. 5-Year follow-up of initially nondiabetic Japanese-American men. Diabetes Care. 1995; 18(6):747-53.
39. Meisinger C, Doring A, Thorand B, Heier M, Lowel H. Body fat distribution and risk of type 2 diabetes in the general population: are there differences between men and women? The MONICA/KORA Augsburg cohort study. Am J Clin Nutr. 2006; 84(3):483-9.
40. Consenso Latinoamericano de la Asociacion Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Epidemiologia, Diagnostico, Control, Prevencion y Tratamiento del Sindrome Metabolico en Adultos. Dr. Juan Rosas Guzman (Mexico), Dr. Antonio Gonzalez Chavez (Mexico), Dr. Pablo Aschner (Colombia), Dr. Raul Bastarrachea (Mexico – USA).
41. DPP Research Group: Reduction in the incidence of type 2 Diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346:393-403.
42. DPP Research Group: 10-year follow-up of Diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009; 374:1677-1686.
43. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, et al: Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance: the Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20:537-544.
44. Li G, Zhang P, Wang J, Gregg EW, Yang W, Gong Q, et al: The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008; 371:1783-1789.
45. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne-Parikka P, et al: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001 344:1343-1350.
46. Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson JG, Hemiö K, et al: Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006; 368:1673-1679.
47. DEHKO: Finlandia avanza en prevención primaria. Diabetes voice. Junio 2003 Volumen 48 Número Especial.
48. Timo Saaristo y Leena Etu-Seppälä. Prevención de la diabetes y sus complicaciones: objetivos clave en Finlandia. Diabetes Voice. Diciembre 2006 Volumen 51 Número 4.
49.Timo Saaristo, M.D., Leena Moilanen, M.D.c, Eeva Korpi-Hyövälti, M.D.d, Mauno Vanhala, M.D.e, Juha Saltevo, M.D.f, Leo Niskanen, M.D.c, Jari Jokelainen, M.S.g, Markku Peltonen, Ph.D.h, Heikki Oksa, M.D.a, Jaakko Tuomilehto, M.D.i, Matti Uusitupa, M.D.j, Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi, M.D.g, k. Lifestyle intervention for prevention of type 2 diabetes in primary health care: one-year follow-up of the Finnish national diabetes prevention program (FIN-D2D). Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online July 27, 2010.
50. Eriksson KF, Lindgarde F: Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise: the 6-year Malmo feasibility study. Diabetologia 1991; 34:891-898.
51. Ramachandran A1, Snehalatha C, Mary S, Mukesh B, Bhaskar AD, Vijay V; Indian Diabetes Prevention Programme (IDPP). The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia. 2006 Feb; 49(2):289-97. Epub 2006 Jan 4.
52. Tiina Laatikainen, James A Dunbar, Anna Chapman, Annamari Kilkkinen, Erkki Vartiainen, Sami Heistaro, Ben Philpot, Pilvikki Absetz, Stephen Bunker, Adrienne O’Neil, Prasuna Reddy, James D BestandEdward D Janus. Prevention of Type 2 Diabetes by lifestyle intervention in an Australian primary health care setting: Greater Green Triangle (GGT) Diabetes Prevention Project. BMC Public Health 2007, 7:249.
53. Oldroyd JC, Unwin NC, White M, Mathers JC, Alberti KG. Randomised controlled trial evaluating lifestyle. interventions in people with impaired glucose tolerance. Diabetes Res Clin Pract. 2006; 72(2):117-27.
54. Wim H.M. Saris, Arne Astrup. Andrew M. Prentice, Franz J.F. Zunft, Xavier Formiguera, WPHG. Verboeket-van de Venne, A. Raben, S.D. Poppitt, B. Sppelt, S. Johnston, T.H. Vasilaras and G.F. Keogh. Randomized controlled trial of changes in dietary carbohydrate/fat ratio and simple vs complex carbohydrates on body weight and blood lipids: the CARMEN study. Publicado en el International Journal of Obesity (2000) 24, 1310-1318.
56. A Lasa, J Miranda, M Bulló, R Casas, J Salas-Salvadó, I Larretxi, R Estruch, V Ruiz-Gutiérrez and M P Portillo. Comparative effect of two Mediterranean diets versus a low-fat diet on glycaemic control in individuals with type 2 Diabetes.European Journal of Clinical Nutrition. (12 February 2014) | doi:10.1038/ejcn.2014.1.
57. Serra-Majem L, Roman B, Estruch R. Scientific evidence ofinterventions using the Mediterranean diet: a systematic review. Nutr Rev 2006; 64(2 Pt 2):S27-47.
58. Jordi Salas-Salvadó, MD, PHD, Monica Bulló, BSC, PHD, Nancy Babio, BSC, PHD, Miguel Ángel Martínez-González, MD, PHD, Núria Ibarrola-Jurado, RD, Josep Basora, MD, Ramon Estruch, MD, PHD, Maria Isabel Covas, DPHARM, PHD, Dolores Corella, DPHARM, PHD, Fernando Arós, MD, PHD, Valentina Ruiz-Gutiérrez, DPHARM, PHD, Emilio Ros, MD, PHD and for the PREDIMED Study Investigators . Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes With the Mediterranean Diet. DIABETES CARE, VOLUME 34, NUMBER 1, JANUARY 2011.
59. Moore CS, Lindroos AK, Kreutzer M, Larsen TM, Astrup A, van Baak MA, Handjieva-Darlenska T, Hlavaty P, Kafatos A, Kohl A, Martinez JA, Monsheimer S, Jebb SA; Diogenes. Dietary strategy to manipulate ad libitum macronutrient intake, and glycaemic index, across eight European countries in the Diogenes Study. Obes Rev. 2010 Jan; 11(1):67-75. doi: 10.1111/j.1467-789X.2009.00602.x. Epub 2009 Jul 1.
60. Larsen TM, Dalskov S, van Baak M, Jebb S, Kafatos A, Pfeiffer A, Martinez JA, Handjieva-Darlenska T, Kunesová M, Holst C, Saris WH, Astrup A. The Diet, Obesity and Genes (Diogenes) Dietary Study in eight European countries – a comprehensive design for long-term intervention. Obes Rev. 2010 Jan; 11(1):76-91. doi: 10.1111/j.1467-789X.2009.00603.x. Epub 2009 May 28.
61. Larsen TM1, Dalskov SM, van Baak M, Jebb SA, Papadaki A, Pfeiffer AF, Martinez JA, Handjieva-Darlenska T, Kunešová M, Pihlsgård M, Stender S, Holst C, Saris WH, Astrup A; Diet, Obesity, and Genes (Diogenes) ProjectDiets with high or low protein content and glycemic index for weight-loss maintenance. New England Journal of Medicine, 2010 25; 363(22):2102-13.
62. I. Abete, A. Astrup, J.A. Martinez, I. Thorsdottir, M.A. Zulet. Obesity and the metabolic syndrome: role of different dietary macronutrient distribution patterns and specific nutritional components on weight loss and maintenance. Nutr Rev, 68 (2010), pp. 214–231.
63. Angeliki Papadaki, Ph.D, Manolis Linardakis, M.Sc, Maria Plada, M.Sc, Thomas M. Larsen, Ph.D, Camilla T. Damsgaard, Ph.D, Marleen A. van Baak, Ph.D, Susan Jebb, Ph.D, Andreas F.H. Pfeiffer, M.D., Ph.D, J. Alfredo Martinez, Ph.D., Teodora Handjieva-Darlenska, M.D., Ph.D, Marie Kunešová, M.D, Ph.D, Claus Holst, Ph.D, Wim H.M. Saris, M.D., Ph.D, Arne Astrup, M.D., D.Sc., Anthony Kafatos, M.D., Ph.D. Impact of weight loss and maintenance with ad libitum diets varying in protein and glycemic index content on metabolic síndrome. http://dx.doi.org/10.1016/j.nut.2013.09.001.
64. http://www.epic-spain.com/acercaeuropa.html.
65. M. Rossi, F. Turati, P. Lagiou, D. Trichopoulos. Mediterranean diet and glycaemic load in relation to incidence of type 2 : results from the Greed cohort of the population-based European Prospective Investigation into Cancer And NutritiDiabeteson (EPIC). Diabetología 2013 Nov; 56 (11) : 2405-13.
66. Jordi Salas-Salvadó, MD, PhD*; Mònica Bulló, PhD; Ramón Estruch, MD, PhD; Emilio Ros, MD, PhD; Maria-Isabel Covas, DPharm; Núria Ibarrola-Jurado, RD, PhD; Dolores Corella, DPharm, PhD; Fernando Arós, MD, PhD; Enrique Gómez-Gracia, MD, PhD; Valentina Ruiz-Gutiérrez, PhD; Dora Romaguera, MD, PhD; José Lapetra, MD, PhD; Rosa Maria Lamuela-Raventós, DPharm, PhD; Lluís Serra-Majem, MD, PhD; Xavier Pintó, MD, PhD; Josep Basora, MD, PhD; Miguel Angel Muñoz, MD, PhD; José V. Sorlí, MD, PhD; and Miguel A. Martínez-González, MD, PhD. Prevention of Diabetes With Mediterranean Diets: A Subgroup Analysis of a Randomized Trial . Ann Intern Med. 2014; 160(1):1-10-10. doi:10.7326/M13-1725.