“La detección tardía del TDAH y el retraso en el tratamiento pueden empeorar el pronóstico”

El pediatra de Atención Primaria es el profesional sanitario que valora en primer lugar el desarrollo físico, psíquico y social del niño y adolescente y el trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) es una de las patologías psicosociales más frecuentes con las que se encuentra.
De hecho, tiene una incidencia media en la población infantil de un 5 % , cifra que varía entre el 3 y el 8% de los niños en edad escolar, lo que vendría a representar a un niño por clase con este trastorno.
Pero no es una enfermedad, es un trastorno en el que los mecanismos cerebrales que han de controlar la atención no funcionan adecuadam e n t e , tratándose de un problema que puede causar problemas.
En estos casos, como coordinador de la ATENCION INTEGRAL del niño y adolescente, el pediatra es el que debe recabar la información necesaria de la familia y de otros profesionales para establecer un diagnóstico de certeza y un plan de tratamiento individualizado. Además, es importante detectarlo a tiempo puesto que un retraso en su detección y en el tratamiento pueden empeorar el pronóstico. Generalmente, cuando los padres acuden a la consulta del médico es porque sospechan algo en el desarrollo de su hijo, y ya sea porque en el colegio les encienden la luz de alarma o, porque son los propios progenitores los que ven que algo no funciona, buscan la confirmación de que su hijo tiene un TDAH.
Y lo hacen con una actitud de predisposición porque “algo sucede”. En este sentido, hay que enseñar a los padres que aprendan a manejar mejor el comportamiento y hábitos del niño, aplicando conductas eficaces, apoyando cuando hace las cosas bien y corrigiendo los defectos con disciplina y estímulos positivos, es decir, hay que enseñar enseñando.
Por todo ello, considero imprescindible la labor del pediatra en los distintos exámenes de salud que se hacen a partir del nacimiento, que permiten controlar el desarrollo madurativo del niño en las distintas edades y vigilar así los signos de alarma que aparezcan.
En torno al TDAH suele ser el colegio el que ve que el niño no sigue el ritmo de la clase o le cuesta relacionarse y en el caso de que sea más mayor aparece el fracaso escolar. Son en estos momentos los padres los que se dan cuenta de que algo pasa con su hijo, bien por ellos mismos o por consejo de otros.
Para poder identificar el trastorno, el pediatra es el principal protagonista, tiene mucho que decir ya que conoce el desarrollo del chico, que antes ha sido lactante y niño. Tiene conocimiento sobre si el muchacho era irritable, si tenía problemas de relación con los demás o posteriores dificultades de aprendizaje y conoce, además, el entorno del niño, especialmente la familia.
Principales rasgos y trastornos asociados
El niño antes de los 5 años suele ser movido e irritable si se le lleva la contraria, va a lo suyo, pero esto forma parte del desarrollo madurativo normal, durante el cual es importante saber crear los hábitos y educar, no vale el “ no obedece”. De los 6 a los 10 años, si les cuesta centrarse y atender, es lo que se denomina ‘déficit de atención’. Es en el adolescente, a partir de los 10 años, donde la impulsividad y el fracaso escolar protagonizan el trastorno. Y es importante que se diagnostique antes de alcanzar la adolescencia.
Además, dado que es un trastorno del neurodesarrollo, la forma de presentarse varía teniendo en cuenta la edad del niño, sus antecedentes personales y los familiares. Y sobre todo si hay comorbilidad (patología) asociada, siendo importante destacar aquí que los trastornos psicosociales suelen ser comórbidos entre sí. Destacaría el trastorno negativista-desafiante, el TDAH + trastorno de ansiedad, TDAH + agresividad, TDAH + depresión, o el TDAH + tics.
Los pediatras están perfectamente concienciados sobre la trascendencia del trastorno, a la par que capacitados para poder diagnosticarlo. Por su condición de médico especialista en niños en fase de desarrollo (esto es la Pediatría) conoce los signos de alarma que pueden presentarse y cuál es el ambiente que rodea al niño. A partir de ahí, actuará en consecuencia. En este sentido, el diagnóstico del TDAH es clínico y no hay ninguna prueba patognomónica que defina indefectiblemente el diagnóstico. Hay test de evaluación que son complementarios al mismo y permiten el seguimiento y la comunicación multi e interdisciplinar.
Sin embargo, este es un trastorno que en muchas ocasiones está infradiagnosticado, aunque, también es cierto que cada vez se va afinando más el diagnóstico. Ha ido cambiando la terminología. Antes, se hablaba de hiperactividad en general y el niño debía cumplir una serie de criterios para conformar el síndrome. Ahora, ya puede hablarse de TDAH con o sin hiperactividad, que a su vez, hay que clasificar en el tipo puro, tipo inatento, tipo mixto o combinado, o con comorbilidad asociada como he dicho antes.
Pero hay que advertir que no todo niño que se mueve mucho es hiperactivo. Hay que distinguir lo que pueden ser síntomas de lo que es un diagnóstico. Y, en niños, todo diagnóstico está condicionado por el hecho de la maduración cerebral.
Sólo así, se evitarán diagnósticos incorrectos (por exceso o por defecto) y se podrá establecer un plan de tratamiento individualizado que reconozca el TDAH como una condición crónica. La detección tardía, insisto, así como el retraso en el tratamiento pueden empeorar el pronóstico.
Por ello, el pediatra es la persona más cualificada para detectarlo, bien por su condición de médico especialista y porque conoce los signos de alarma propios. A partir de este momento deberá actuar en consecuencia.
Tratamientos: Fármacos o psicoterapia
Obviamente, una mala evolución, la comorbilidad asociada, la pérdida de confianza entre médico y paciente o familia, son causas que obligan a la derivación. Sin duda, se debe establecer un plan de tratamiento que reconozca al TDAH como una condición crónica. Pero digo condición porque en fase adulta, aunque se presenten muchos síntomas persistentes en pacientes, no se muestra una repercusión marcada como para llamarlo enfermedad.
De esta forma, como el trastorno es multidisciplinar, debe ir enfocado por vía farmacológica y psicoterapia. Las intervenciones farmacológicas son consistentemente más efectivas que las no farmacológicas, pero el tratamiento combinado, farmacológico y no farmacológico es mejor aún.
La eficacia del tratamiento farmacológico, sin embargo, no es igual para todos los síntomas. Mejora sobre todo los síntomas nucleares, como la inatención, la impulsividad o la hiperactividad. Algo menos el comportamiento social y menos aún es su efecto sobre los logros académicos. De ahí, la importancia de la intervención psicopedagógica y de diagnosticar la posible comorbilidad, porque hay que tener en cuenta qué síntoma es el predominante, para estabilizarlo antes y porque muchas veces las medidas psicoterapéuticas y educativas no se pueden aplicar correctamente si existe un TDAH asociado sin tratamiento farmacológico. No hay que olvidar que la mayor parte de los trastornos psicosociales más frecuentes suelen ser comórbidos entre sí.
Evolución
Valorando los resultados, maximizando los beneficios y minimizando los riesgos se debe plantear desde la pediatría el seguimiento de los niños diagnosticados con TDAH. Como en toda patología crónica se requiere de un plan de acción individualizado que atienda a las necesidades del niño y esté en concordancia con las opiniones y creencias del niño-adolescente y sus cuidadores.
Además, no se tiene por qué suspender el tratamiento hasta asegurarse de que se ha pasado más de un año asintomático o cuando el hecho de no tomar medicación no origina síntomas y se confirma que el cambio madurativo se ha producido. Es en este momento en el que el médico tiene que estar más coordinado con los padres y el resto de profesionales que tratan a este tipo de pacientes.
De hecho, hay que complementarse con muchos, como equipos de educación, con los profesores, logopedas, neuropediatras, psiquiatras, psicólogos, pero tiene que haber un responsable o tutor del caso y que se encargue de coordinarlo todo. Defiendo la idea de que la transmisión de información se haga usando a los padres, ya que así se favorece la confianza y se involucra a la familia, que es fundamental. Finalmente, considero que es necesario el establecimiento de un protocolo para la coordinación entre las distintas partes del entorno del desarrollo del niño para optimizar los resultados en el tratamiento integral del paciente. Además, no olvidemos que la educación sobre el TDAH es una parte esencial del tratamiento, un todo continuo que empieza con la información y continúa hacia el cuidado compartido, tanto para el niño o paciente 8 como para su entorno.