El choque femoroacetabular o síndrome de atrapamiento está íntimamente relacionado con la artrosis de cadera en el paciente joven. El conflicto de espacio entre la transición cabeza-cuello femoral y reborde acetabular de la pelvis es el origen del dolor de cadera en este tipo de pacientes.
Estas alteraciones crean un compromiso de espacio en ciertas posiciones de la cadera que producen coxalgia,en concreto con la flexión y rotación interna de la misma.
Lo más importante en este proceso es el diagnóstico precoz del individuo sintomático, con una adecuada anamnesis e historia clínica y, si lo precisa, pruebas complementarias.
Su creciente popularidad, añadido al aumento de publicaciones y estudios del mismo hacen de esta patología un síndrome cada vez más conocido y de mayor interés, y cuyo tratamiento ha de estar encaminado a la vuelta a la actividad laboral y deportiva.
Las primeras publicaciones sobre esta patología nos hacen remontarnos a los inicios del siglo XX. Actualmente el número de estudios sobre el CFA (Choque femoroacetabular) se incrementa cada año, con más de 100 publicaciones y más de la mitad de ellas en los últimos años.
El origen de la artrosis coxofemoral se ha relacionado con la presencia de alteraciones estructurales a nivel de la transición cabeza-cuello femoral o a nivel del reborde acetabular, creando en definitiva un compromiso de espacio en ciertas posiciones de la cadera.Dicha posición es al realizar una flexión forzada con rotación interna, que produce el choque entre la prominencia ósea femoral y el reborde antero-superior del acetábulo. Hay diferentes estudios en torno a la incidencia del síndrome que van desde un 15% global para ambos sexos e incluso un 70% de presencia de signos femorales y acetabulares en radiografías.
Tipos de choque femoroacetabular
Los dividimos en dos grupos:
• Tipo CAM o leva: la esfericidad de la cabeza femoral está alterada con la presencia de una prominencia ósea o giba en la transición cabeza-cuello femoral, que en la flexión y rotación interna produce un efecto lesivo en el cartílago del acetábulo.
• Tipo PINZER o tenaza: el cuello acetabular choca con el labrum debido a una pared acetabular prominente. Esto acaba limitando igualmente la flexión-rotación interna de la cadera. Es más típico de mujeres de mediana edad que practican deporte. Pueden observarse en este tipo quistes en el lábrum.
Lo normal, no obstante, es que hasta en un 70% de los casos se produzca una combinación de ambos tipos con predominio de uno de ellos.
Diagnóstico diferencial
La valoración de la coxalgia en el adulto joven es muchas veces costosa y difícil.
El CFA se ha convertido en la causa más frecuente de dolor de cadera en el joven deportista, pero frecuentemente es confundido con tendinopatía de aductores, hernias inguinales, osteopatías pubianas, patología lumbar, digestiva…
Exploración física y anamnesis
El paciente tipo con CFA es un paciente con edad entre 20-50 años, muchas veces con fenotipo atlético y práctica habitual de deporte, con un dolor de inicio lento, insidioso, sin traumatismo desencadenante claro.
El dolor puede ser inguinal, en trocánter mayor femoral, gluteo e incluso irradiado a la rodilla. Es por esto que una correcta anamnesis, unas maniobras específicas y el uso de pruebas complementarias en algunos casos, son la base diagnóstica.
Los pacientes refieren dolor intermitente, que aumenta con marchas largas, golpear balón saltar vallas, conducir. Muchas veces señalan con los dedos pulgar e índice alrededor de la cadera (dolor en C).
Las maniobras en la exploración física van encaminadas a intentar provocar el dolor en la flexión y rotación interna de la cadera (Test de impingement o Test de provocación). A pesar de no ser diagnóstico del CFA, siempre que se diagnostique un CFA esta maniobra debe ser positiva.
Radiología
Tenemos las siguientes pruebas disponibles:
RX simple: proyección anteroposterior de pelvis, axial y lateral pura.
TAC: Prueba muy útil de cara a planificación preoperatoria.
RNM: Prueba complementaria de mayor utilidad diagnóstica. Nos servirá para visualizar las roturas degenerativas del labrum o sus quistes y la presencia de gibas óseas en la transición cabeza-cuello.
Tratamiento
Hoy en día no existe un tratamiento conservador claramente efectivo para el CFA. El tratamiento es quirúrgico y debería realizarse con cierta precocidad. Se denomina “osteoplastia femoroacetabular” y es la resección de los elementos que causan el CFA, haciendo un remodelado anatómico de la articulación.
Hay tres formas básicas, no excluyentes unas de otras.
1.Técnica de Ganz o luxación segura de la cabeza femoral: fue la primera técnica de ospeoplastia, desarrollada por Ganz y la escuela Bernesa de cadera.
Se realiza un abordaje abierto y luxación de la cadera, con osteotomía del trocánter femoral.
Como ventaja de esta técnica, el amplio abordaje y exposición de la cadera.
Como inconveniente, la osteotomía de trocánter requiere para su consolidación de 6 a 8 semanas de bastones ingleses protegiendo la carga total.
2.Técnica mini-invasiva anterior: desarrollada por la escuela barcelonesa a través del examen de cadáver, se realiza un mini-abordaje anterior de 6-8 cms.
Como principal e importante ventaja, no se realiza desinserción alguna de músculo ni se realiza la osteotomía de trocánter, con lo que se evita el período de 6-8 semanas requerido para la recuperación ósea.
3.Artroscopia de cadera: desarrollada fundamentalmente por la escuela norteamericana, en San francisco y Nashville, cada vez goza de más aceptación y popularidad.
Como ventaja de esta técnica cabe destacar que no precisa de incisión ni abordaje como las anteriores.
Como inconveniente, es una técnica que precisa de una curva de aprendizaje y experiencia amplia por parte del cirujano que la realiza.El consenso en la reunión de artroscopia de cadera en 2006 fue de 30 cirugías para artroscopistas expertos y que puedan mantener una casuística de al menos 20-30 casos al año.
Conclusion
Los últimos estudios publicados arrojan resultados muy esperanzadores y con mejoras importantes en cuanto a clínica y calidad de vida de los pacientes intervenidos.
La coxalgia en el paciente joven es una patología compleja desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico. Además, la mayoría de estos pacientes llevan una vida con altos requerimientos funcionales y deportivos.
Es por ello importante realizar una anamnesis y exploración física detalladas, encaminadas al diagnóstico preciso de la patología.
Parece necesario tener en consideración:
1. Incluir el test de impingement en la exploración de la coxalgia del paciente joven.
2. Si este test es positivo, realizar radiografías AP, axial y lateral pura de pelvis.
3. Seguir de cerca de los pacientes con CFA diagnosticado y, en el caso de que los síntomas no desaparezcan, plantear la cirugía con brevedad.