En ocasiones cuando los niños comienzan a caminar lo hacen de puntillas, es un hábito que puede mantenerse hasta los 2 ó 3 años de edad, a estos niños se les llama andadores de puntillas caminan habitualmente sin apoyar el talón desde el inicio de la marcha, pero son capaces de realizar una marcha con choque inicial del talón cuando se les pide o se concentran en su marcha. Sin embargo, la marcha de puntillas o marcha equina no constituye un estadio evolutivo de la marcha normal por el que tienen que pasar todos los niños.
Algunos niños mayores de tres años persisten con este hábito a pesar de no presentar ninguna alteración neurológica, si bien puede asociarse un leve acortamiento del tendón de Aquiles. Esta situación es conocida como “marcha de puntillas idiopática” (idiopathic toe-walking). La marcha de puntillas idiopática es considerada un diagnóstico de exclusión de alteraciones neurológicas y ortopédicas y se ha relacionado con alteraciones en diversas áreas del desarrollo neuromadurativo.
La marcha de puntillas idiopática parece ser un patrón de marcha modificable voluntariamente siempre que no haya una retracción importante del complejo músculo-tendinoso tríceps sural, en la que influyen factores emocionales y cognitivos. Las características propias que muestran los andadores de puntillas han propiciado que se haya propuesto definir la marcha de puntillas idiopática como síndrome, en cuanto a que expresa un retardo de la adquisición y la maduración neuromotriz que se perpetúa con una retracción secundaria del tríceps sural. En esta misma línea, diversos autores han especulado con la posibilidad de que la marcha de puntillas idiopática sea una expresión motora de una disfunción cerebral mínima (DCM) y alteraciones relacionadas con el control motor, la visuopercepción, la espacialidad y el lenguaje.
¿Cómo se manifiesta?
Los niños con una “marcha de puntillas idiopática” lo hacen de forma bilateral es decir, en ambos pies por igual. Aunque preferentemente andan de puntillas son capaces de realizar una marcha plantar o plantígrada, que se caracteriza porque el pie inicia el contacto con el suelo con el talón y realizan después un apoyo plantar completo.
Cuando el niño está andando sólo apoya los dedos del pie, pero en reposo, relajado, puede apoyar toda la planta del pie, contactando con el suelo el talón y los dedos a la vez.
¿Es necesario acudir al médico?
Conviene que los niños mayores de tres años que andan de puntillas sean evaluados por un especialista antes de ser diagnosticados de “marcha de puntillas idiopática” ya que este es un diagnóstico de exclusión que sólo debe realizarse tras excluir otras posibles causas de marcha equina.
Ante un niño que ande constantemente de puntillas debe descartarse en primer lugar una alteración neurológica (parálisis cerebral infantil, distrofia muscular, espina bífida, hidrocefalia…). Los niños que empiezan andar de puntillas tardíamente o lo hacen en una sola extremidad deben evaluarse más detenidamente. En algunos casos será preciso realizar exploraciones complementarias incluyendo la analítica (creatinina), radiología, electromiografía o resonancia magnética.
Historia clínica y exploración en niño con marcha de puntillas
No se ha podido establecer una causa directa, por ello se debe realizar una exploración detallada que descarte patología traumática y neurológica.
En la historia clínica se recoge:
• Antecedentes familiares de marcha de puntillas idiopática en padres, tíos, hermanos o primos. Hay una relación entre la marcha de puntillas idiopática y variados factores de riesgo durante la gestación, el parto y el período perinatal y la presencia una historia familiar positiva en el 10-88% de los niños.
• Riesgo biológico, presencia de FR neurológicos y sensoriales, visuales o auditivos.
• Peso al nacimiento, bajo o muy bajo peso, prematuridad, características del parto y posibles complicaciones.
• Edad de control vesical, diurno, nocturno y anal; de inicio del gateo, la marcha y de pronunciación de las primeras palabras.
• Gateo o reptación en algún momento de su desarrollo y la forma de hacerlo.
• Uso de tacatá, andador o cualquier dispositivo para favorecer la marcha durante las primeras etapas de la misma. El tacatá altera completamente el patrón de pisada pudiendo provocar aumento del tono muscular.
• Torpeza, percepción de los padres de caídas frecuentes o apariencia torpe y descoordinada con respecto a los niños de su edad.
• Retraso madurativo. Se ha observado en niños con marcha de puntillas que presentan a lo largo del desarrollo retrasos en el lenguaje, dificultades en la manipulación fina y grosera.
• Otros trastornos del desarrollo como TGD (trastorno generalizado del desarrollo), TEA (trastorno de espectro autista) pueden afectar al desarrollo de la marcha.
Exploración física:
• Examen neurológico. Descartar patología neurológica. Si aparece lesión del sistema nervioso central puede hacer que aumente el tono del tríceps sural desencadenando una marcha de puntillas (no hablaríamos de marcha de puntillas idiopática).
• Desarrollo psicomotor mediante escala de desarrollo infantil Haizea-LLevant
• Exploración articular de la movilidad de tobillo y pie.
• Valoración muscular no sólo del tríceps sural, valoración completa de los miembros inferiores para descartar acortamientos musculares.
• Valorar el patrón de marcha y carrera.
¿Cómo se trata la “marcha de puntillas idiopática”?
Los niños de tres años que ocasionalmente andan de puntillas precisan ser controlados y observados de forma periódica. Aquellos niños mayores de esta edad y con una tendencia habitual por este tipo de marcha requerirán un tratamiento específico.
Como primera medida ejercicios de estiramiento del músculo tríceps, cuclillas manteniendo el talón en el suelo, caminar por rampas ascendentes y en los casos más severos o de niños mayores deberá valorarse que el estiramiento pasivo no va a modificar las longitudes musculares si hay acortamiento y será necesario férulas ortopédicas o férulas nocturnas que realicen un estiramiento mantenido en el tiempo.
El tratamiento quirúrgico (alargamiento del tendón de Aquiles) tan solo debe aconsejarse en pacientes con un acortamiento evidente del tendón de Aquiles y en los cuales no ha sido efectivo el tratamiento con ejercicios de estiramiento o con yesos correctores.