Introducción
La ascitis quilosa es una enfermedad poco frecuente que consiste en la acumulación de linfa dentro de la cavidad abdominal. La linfa es un líquido que circula por el sistema linfático y transporta, entre otras sustancias, las grasas que absorbemos tras la digestión, especialmente los triglicéridos de cadena larga.
En condiciones normales, este líquido viaja desde los tejidos hasta el torrente sanguíneo a través de una red de vasos linfáticos. Sin embargo, cuando estos conductos se rompen, se obstruyen o sufren alguna lesión, la linfa puede escapar y acumularse en el abdomen, dando lugar a la ascitis quilosa.
Se trata de una patología muy poco frecuente, con una incidencia aproximada de un caso por cada 20.000 ingresos hospitalarios. Puede deberse a diferentes causas, aunque en los adultos la más habitual es la lesión del sistema linfático durante una intervención quirúrgica o la obstrucción provocada por determinados tumores abdominales.
El tratamiento inicial suele ser conservador y combina medidas nutricionales con el objetivo de reducir la producción de linfa. En algunos pacientes también puede ser necesario realizar paracentesis para evacuar el líquido acumulado, administrar nutrición parenteral o utilizar fármacos como el octreótido. Cuando estas medidas no son suficientes, puede ser necesario recurrir a la cirugía.
¿Cuáles son las causas?
La ascitis quilosa puede aparecer por diferentes motivos. En algunos casos está presente desde el nacimiento debido a alteraciones del desarrollo del sistema linfático, aunque lo más habitual es que se trate de una enfermedad adquirida.
Entre las causas más frecuentes se encuentran:
- Cirugías abdominales o pélvicas, especialmente las relacionadas con la aorta abdominal, responsables de la mayoría de los casos postoperatorios.
- Tumores como los linfomas o algunos cánceres de ovario, colon o peritoneo.
- Enfermedades inflamatorias como la pancreatitis o la tuberculosis.
- Tratamientos con radioterapia.
- Traumatismos abdominales.
- Enfermedades hepáticas, como la cirrosis.
- Síndrome nefrótico y otras patologías que alteran el drenaje linfático.
¿Qué síntomas produce?
El síntoma más característico es el aumento progresivo del tamaño del abdomen debido a la acumulación de líquido. Este crecimiento suele desarrollarse a lo largo de varias semanas o incluso meses, aunque tras una intervención quirúrgica puede aparecer de forma más rápida.
En muchos pacientes la distensión abdominal apenas produce dolor, aunque algunos pueden notar molestias inespecíficas. También es frecuente presentar sensación de saciedad con pequeñas cantidades de comida, dificultad para respirar cuando la acumulación de líquido es importante, diarrea, hinchazón en las piernas y signos de desnutrición.
El peso corporal puede aumentar por la retención de líquidos, aunque también puede disminuir cuando la pérdida continuada de nutrientes provoca desnutrición.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico comienza con una historia clínica detallada y una exploración física. El médico investigará si existe una cirugía reciente, antecedentes de cáncer, traumatismos, enfermedades hepáticas o renales, pérdida o ganancia de peso y otros factores que puedan orientar hacia la causa.
Las pruebas de imagen, especialmente la tomografía computarizada (TC), permiten valorar el origen del problema y detectar posibles lesiones del sistema linfático.
Sin embargo, la prueba que confirma el diagnóstico es la paracentesis, un procedimiento mediante el cual se extrae una pequeña muestra del líquido acumulado en el abdomen. La linfa presenta un aspecto blanquecino o lechoso debido a su elevado contenido en grasa, una característica muy útil para identificar esta enfermedad.
En algunos pacientes seleccionados también puede realizarse una linfografía, una técnica más especializada que permite localizar con precisión el punto por el que se escapa la linfa. Aunque es un procedimiento más invasivo, tiene la ventaja de que, en determinadas ocasiones, permite diagnosticar y tratar la lesión durante la misma intervención.
La nutrición, pieza clave del tratamiento
Uno de los aspectos más importantes del tratamiento es evitar que el organismo produzca grandes cantidades de linfa. Para conseguirlo se recomienda una alimentación rica en proteínas y muy baja en grasas de cadena larga.
En su lugar se utilizan suplementos de triglicéridos de cadena media (TCM), un tipo de grasa que se absorbe directamente hacia la circulación sanguínea sin pasar por el sistema linfático. De esta forma se reduce la cantidad de linfa producida y se favorece el cierre de la fuga.
La introducción de estos suplementos debe hacerse de forma progresiva, ya que pueden producir molestias digestivas como náuseas, diarrea o distensión abdominal. Además, la dieta debe estar cuidadosamente planificada por un profesional para evitar déficits nutricionales, ya que los ácidos grasos esenciales siguen siendo necesarios para el correcto funcionamiento del organismo.
Con este tratamiento conservador se consigue resolver aproximadamente la mitad de los casos.
¿Qué ocurre si la dieta no es suficiente?
Cuando la alimentación no consigue controlar la enfermedad, puede ser necesario recurrir a otras alternativas.
Una de ellas es la nutrición parenteral, que consiste en administrar los nutrientes directamente por vía intravenosa. Al evitar el paso de los alimentos por el intestino, disminuye considerablemente la producción de linfa y favorece la cicatrización de los vasos lesionados. Siempre que sea posible, esta medida debe combinarse con algún aporte por vía digestiva para reducir las complicaciones asociadas al reposo intestinal prolongado.
También puede utilizarse el octreótido, un medicamento que disminuye la secreción digestiva y reduce la producción de linfa. En muchos pacientes la respuesta aparece en las primeras 24 a 72 horas.
Las paracentesis evacuadoras permiten aliviar la presión abdominal cuando existe una gran acumulación de líquido, aunque su efecto suele ser temporal y no resuelven la causa del problema.
Cuando es necesario operar
Si el tratamiento conservador fracasa, existen diferentes opciones quirúrgicas o intervencionistas.
En algunos casos puede realizarse una escleroterapia guiada por imagen para sellar el vaso linfático responsable de la fuga.
Otra posibilidad es la cirugía para localizar y ligar directamente el conducto lesionado. Aunque no existe un consenso claro sobre el momento ideal para intervenir, la mayoría de los especialistas recomienda valorar la respuesta al tratamiento conservador durante varias semanas antes de plantear esta opción.
En pacientes con ascitis quilosa persistente o refractaria también puede utilizarse un shunt peritoneovenoso, un dispositivo que desvía el líquido acumulado desde el abdomen hacia la circulación venosa. Esta técnica suele reservarse para situaciones muy concretas, especialmente en pacientes con determinados tumores.
Conclusión
Aunque la ascitis quilosa es una enfermedad poco frecuente, puede tener un impacto importante sobre el estado nutricional y la calidad de vida del paciente si no se diagnostica y trata de forma adecuada.
Actualmente, la primera opción terapéutica sigue siendo el tratamiento conservador, basado principalmente en una intervención nutricional específica, con una dieta rica en proteínas, baja en grasas y suplementada con triglicéridos de cadena media. Cuando estas medidas no son suficientes, existen otras alternativas como la nutrición parenteral, el tratamiento farmacológico o la cirugía.
A pesar de los avances logrados en los últimos años, todavía son necesarios estudios con mayor número de pacientes que permitan establecer protocolos de tratamiento más sólidos y optimizar el manejo de esta enfermedad poco frecuente.
AUTORES:
María Pérez Millán. Facultativo especialista de Aparato Digestivo, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
Irene Coronado Lazcano. Facultativo especialista de Ginecologia y Obstetricia, Hospital Infanta Cristina, Parla, España.
María Reyna Flores Ponce. Medico residente de Neumología, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
María Elena Rosario Ubiera. Médico voluntario de Cruz Roja, Zaragoza, España.
Omar Andrés Santofimio Bernal. Médico interno residente de Medicina de familia y comunitaria, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
Massiel Aruzca Mayorga. Médico interno residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
Lidia Leticia Lithgow Jiménez. Médico interno residente de Medicina de familia y comunitaria, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.