Introducción
El derrame pleural eosinofílico (DPE), definido por la presencia de un 10 % o más de eosinófilos en el líquido pleural, constituye una entidad relativamente infrecuente dentro del conjunto de los derrames pleurales exudativos, con una incidencia estimada que oscila entre el 5 y el 16 % de los casos¹,². Desde su primera descripción, la eosinofilia pleural ha suscitado un notable interés por su compleja interpretación clínica y por las implicaciones diagnósticas que conlleva. Tradicionalmente, este hallazgo se consideró un indicador de benignidad, asociándose principalmente a la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural secundaria a neumotórax, hemotórax, traumatismos torácicos o procedimientos invasivos¹. Sin embargo, esta concepción ha sido progresivamente cuestionada por estudios posteriores, que han demostrado que la eosinofilia pleural representa un hallazgo inespecífico y no una entidad diagnóstica en sí misma²,³.
En la actualidad, se reconoce que el DPE puede aparecer en un amplio espectro de enfermedades, incluyendo procesos infecciosos bacterianos, tuberculosos y parasitarios, enfermedades autoinmunes, embolia pulmonar, reacciones adversas a fármacos y, de manera especialmente relevante, neoplasias pulmonares, pleurales y metastásicas²⁻⁵. Diversas series han señalado que las enfermedades malignas constituyen una de las principales causas de DPE en los países desarrollados, representando entre una cuarta parte y un tercio de los casos, porcentaje que varía en función de las características poblacionales y de los criterios diagnósticos empleados²,³. Este cambio en el conocimiento ha modificado de forma sustancial el enfoque clínico de estos pacientes, obligando a descartar de forma sistemática una etiología tumoral antes de atribuir el derrame a causas benignas.
El mecanismo fisiopatológico responsable de la eosinofilia pleural continúa sin conocerse completamente. Se ha propuesto que la liberación local de citocinas, especialmente interleucina-5 (IL-5), junto con otros mediadores quimiotácticos producidos por linfocitos T, mastocitos y macrófagos, favorece el reclutamiento y la activación de eosinófilos en el espacio pleural⁶. No obstante, esta respuesta inflamatoria no es específica de una enfermedad concreta, lo que explica la limitada utilidad de la eosinofilia pleural como marcador etiológico aislado. Por este motivo, la interpretación del análisis del líquido pleural debe realizarse siempre en el contexto de la historia clínica, los factores de riesgo del paciente y los hallazgos obtenidos mediante pruebas de laboratorio e imagen.
Desde el punto de vista diagnóstico, la evaluación inicial del DPE sigue los mismos principios que cualquier derrame pleural exudativo. La toracocentesis diagnóstica constituye el procedimiento fundamental para establecer las características bioquímicas y citológicas del líquido pleural, aplicando los criterios de Light para diferenciar exudados de trasudados⁴. Sin embargo, una citología negativa no excluye la presencia de malignidad, ya que su sensibilidad es variable y depende del tipo histológico, de la carga tumoral y del volumen de líquido analizado⁷. En consecuencia, cuando persisten hallazgos clínicos o radiológicos sugestivos, resulta imprescindible completar el estudio mediante tomografía computarizada de alta resolución, biopsia pleural o toracoscopia médica, con el objetivo de alcanzar un diagnóstico definitivo.
En este contexto, el papel de Atención Primaria adquiere una importancia estratégica. La identificación precoz de síntomas de alarma, como la disnea progresiva, el dolor torácico pleurítico, la pérdida ponderal inexplicada o la astenia persistente, junto con una exploración física dirigida, permite sospechar la existencia de un derrame pleural y acelerar el proceso diagnóstico. En pacientes con antecedentes de tabaquismo o factores de riesgo para enfermedad neoplásica, una actuación temprana puede evitar retrasos diagnósticos con importantes repercusiones pronósticas.
El caso que se presenta ilustra la complejidad diagnóstica del derrame pleural eosinofílico y pone de relieve la necesidad de evitar interpretaciones simplistas basadas exclusivamente en la eosinofilia del líquido pleural. Asimismo, resalta la importancia de integrar la información clínica, analítica y radiológica para identificar precozmente patologías potencialmente graves, entre ellas las neoplasias torácicas, cuyo diagnóstico oportuno condiciona de forma decisiva las posibilidades terapéuticas y la evolución del paciente.
Descripción del caso clínico
Varón de 62 años, fumador activo con un consumo acumulado de 35 paquetes-año, sin antecedentes de traumatismo torácico, procedimientos pleurales recientes ni exposición conocida a fármacos o agentes relacionados con eosinofilia pleural, que acudió a consulta de Atención Primaria por un cuadro de dos semanas de evolución caracterizado por disnea de instauración progresiva, inicialmente de moderados esfuerzos y posteriormente para actividades habituales. El cuadro se acompañaba de dolor torácico localizado en el hemitórax derecho, de características pleuríticas, tos seca persistente y una marcada sensación de astenia que condicionaba una limitación progresiva de su actividad cotidiana. Durante la anamnesis también refería pérdida ponderal no cuantificada en las semanas previas, sin fiebre, expectoración, hemoptisis ni otra sintomatología infecciosa.
La exploración física puso de manifiesto un paciente hemodinámicamente estable, con una saturación basal de oxígeno del 92 % respirando aire ambiente. La auscultación pulmonar reveló una disminución significativa del murmullo vesicular en la base pulmonar derecha, asociada a hipoventilación y matidez franca a la percusión, hallazgos compatibles con la presencia de líquido en la cavidad pleural. El resto de la exploración física no mostró alteraciones de interés.
Ante la sospecha clínica de un derrame pleural de cuantía significativa y considerando la coexistencia de síntomas constitucionales en un paciente con importante antecedente tabáquico, se solicitó de forma preferente una radiografía de tórax, que confirmó la presencia de un derrame pleural derecho de moderado volumen. En consecuencia, el paciente fue derivado al Servicio de Urgencias hospitalario para completar el estudio etiológico y establecer el tratamiento más adecuado.
En la evaluación hospitalaria, la analítica sanguínea mostró una discreta eosinofilia periférica (780 eosinófilos/µl), con 9.800 leucocitos/µl y una proteína C reactiva de 2,1 mg/dl. Se realizó una toracocentesis diagnóstica, obteniéndose un líquido pleural compatible con un exudado según los criterios de Light, con proteínas de 4,8 g/dl, lactato deshidrogenasa de 430 U/l, glucosa de 86 mg/dl, pH de 7,36 y una proporción de eosinófilos del 28 %. El estudio microbiológico, incluyendo cultivos convencionales, resultó negativo y la citología inicial no evidenció células malignas.
Pese a estos hallazgos iniciales, la persistencia de una elevada sospecha clínica, fundamentada en los antecedentes tabáquicos, el síndrome constitucional y la ausencia de una causa evidente que justificara la eosinofilia pleural, motivó la ampliación del estudio mediante tomografía computarizada torácica. La exploración identificó un engrosamiento pleural focal asociado a un nódulo pulmonar periférico ipsilateral, hallazgos que modificaron de forma significativa la orientación diagnóstica inicial y reforzaron la sospecha de un proceso neoplásico subyacente como origen del derrame pleural, iniciándose el correspondiente estudio oncológico para la confirmación histológica y estadificación de la enfermedad.
Exploración física y pruebas complementarias
A su llegada al Servicio de Urgencias, el paciente se encontraba hemodinámicamente estable, aunque con discreta insuficiencia respiratoria hipoxémica, objetivándose una saturación basal de oxígeno del 92 % en aire ambiente. La exploración respiratoria confirmó una disminución del murmullo vesicular en el tercio inferior del hemitórax derecho, acompañada de hipoventilación y matidez a la percusión, hallazgos sugestivos de ocupación del espacio pleural. No se evidenciaron adenopatías periféricas, ingurgitación yugular ni signos clínicos de insuficiencia cardiaca o trombosis venosa profunda.
La radiografía de tórax posteroanterior y lateral confirmó la presencia de un derrame pleural derecho de moderada cuantía, sin observarse lesiones parenquimatosas claramente definidas. En la analítica sanguínea destacaban una cifra de leucocitos de 9.800/µl con eosinofilia periférica de 780/µl y una elevación discreta de la proteína C reactiva (2,1 mg/dl), sin otras alteraciones analíticas de relevancia.
Con el objetivo de establecer la naturaleza del derrame, se realizó una toracocentesis diagnóstica. El análisis bioquímico del líquido pleural mostró características compatibles con un exudado, con una concentración de proteínas de 4,8 g/dl, lactato deshidrogenasa (LDH) de 430 U/l, glucosa de 86 mg/dl y un pH de 7,36. El estudio citológico evidenció un 28 % de eosinófilos en el líquido pleural, cumpliendo criterios diagnósticos de derrame pleural eosinofílico. La citología para células malignas fue inicialmente negativa y los cultivos microbiológicos, incluidos los convencionales, no demostraron crecimiento de microorganismos.
Dada la persistencia de una elevada sospecha clínica, condicionada por el antecedente de tabaquismo, la presencia de síntomas constitucionales y la ausencia de una etiología evidente tras el estudio inicial, se completó la evaluación mediante tomografía computarizada torácica. Esta exploración reveló un engrosamiento pleural focal asociado a un nódulo pulmonar periférico en el pulmón derecho, hallazgos que incrementaron significativamente la sospecha de un proceso neoplásico y motivaron la continuación del estudio diagnóstico mediante técnicas específicas para la confirmación histológica.
Juicio clínico
La integración de los antecedentes personales, la sintomatología constitucional, los hallazgos de la exploración física y los resultados obtenidos en el estudio inicial permitieron establecer como primera orientación diagnóstica un derrame pleural eosinofílico de características exudativas. No obstante, la ausencia de antecedentes de traumatismo torácico, neumotórax, procedimientos pleurales recientes o exposición farmacológica potencialmente relacionada con eosinofilia pleural, junto con la presencia de tabaquismo activo, pérdida ponderal, astenia y dolor torácico pleurítico, obligó a ampliar el estudio etiológico para descartar una enfermedad subyacente de mayor gravedad.
La negatividad inicial de la citología pleural y de los cultivos microbiológicos no permitió establecer un diagnóstico definitivo. Sin embargo, los hallazgos obtenidos en la tomografía computarizada, consistentes en un engrosamiento pleural focal asociado a un nódulo pulmonar periférico, incrementaron de forma significativa la probabilidad de una etiología neoplásica. En consecuencia, el caso fue orientado como un derrame pleural eosinofílico secundario a un probable proceso paraneoplásico, indicándose la continuación del estudio mediante procedimientos diagnósticos dirigidos para la confirmación histológica y la correspondiente estadificación de la enfermedad.
Diagnóstico diferencial
El abordaje diagnóstico del derrame pleural eosinofílico requiere considerar un amplio espectro de entidades clínicas, dado que la presencia de eosinofilia en el líquido pleural carece de especificidad etiológica. En este caso, el diagnóstico diferencial incluyó, en primer lugar, una neoplasia pulmonar o pleural, favorecida por los antecedentes de tabaquismo activo, la pérdida ponderal, la astenia y los hallazgos tomográficos de engrosamiento pleural focal y nódulo pulmonar periférico.
Asimismo, se valoró la posibilidad de un tromboembolismo pulmonar, entidad que puede asociarse a derrame pleural eosinofílico, aunque la ausencia de factores predisponentes, de clínica sugestiva y de hallazgos radiológicos compatibles hizo que esta opción resultara menos probable.
Entre las causas infecciosas se contempló la tuberculosis pleural, especialmente por tratarse de un derrame pleural exudativo. Sin embargo, la ausencia de fiebre, la negatividad de los estudios microbiológicos iniciales y la falta de datos epidemiológicos de riesgo redujeron esta posibilidad. También se consideraron las parasitosis, aunque la ausencia de antecedentes epidemiológicos relevantes y de manifestaciones clínicas compatibles hicieron improbable este diagnóstico.
Igualmente, se descartaron otras causas descritas de derrame pleural eosinofílico, como el hemotórax, el neumotórax previo inadvertido, las reacciones farmacológicas y las enfermedades autoinmunes, al no existir antecedentes clínicos, hallazgos analíticos ni datos exploratorios que las sustentaran.
La integración de la información clínica, analítica y radiológica permitió establecer como hipótesis diagnóstica más probable un derrame pleural eosinofílico de origen paraneoplásico, manteniéndose el estudio dirigido a la confirmación histopatológica del proceso subyacente.
Discusión
El derrame pleural eosinofílico constituye una entidad poco frecuente cuya interpretación clínica ha experimentado un cambio significativo en las últimas décadas. Aunque inicialmente se consideró un marcador de procesos benignos, especialmente relacionados con la presencia de aire o sangre en el espacio pleural, la evidencia actual demuestra que la eosinofilia pleural no posee un valor predictivo suficiente para excluir enfermedades potencialmente graves. Estudios recientes han confirmado que las neoplasias representan una de las principales causas de derrame pleural eosinofílico, superando en muchas series a otras etiologías clásicamente descritas, como las infecciones, el tromboembolismo pulmonar o las enfermedades autoinmunes¹,².
El mecanismo fisiopatológico responsable de la eosinofilia pleural permanece incompletamente esclarecido. Se ha propuesto que la liberación local de citocinas, especialmente interleucina-5, junto con otros mediadores inflamatorios, favorece el reclutamiento y la activación de eosinófilos en la cavidad pleural. Sin embargo, esta respuesta inmunológica puede producirse en múltiples procesos patológicos, lo que explica el escaso valor de la eosinofilia como marcador etiológico aislado³. En consecuencia, el porcentaje de eosinófilos en el líquido pleural debe interpretarse siempre en el contexto de la historia clínica, la exploración física y los hallazgos obtenidos mediante las pruebas complementarias.
En el paciente presentado concurrían varios elementos de alarma que orientaban hacia una enfermedad subyacente de elevada relevancia clínica: antecedente de tabaquismo intenso, síndrome constitucional, dolor torácico pleurítico y un derrame pleural exudativo sin una causa evidente tras la evaluación inicial. Aunque la citología pleural resultó negativa, este hallazgo no permitió descartar una etiología maligna, dado que su rendimiento diagnóstico es variable y depende, entre otros factores, del tipo histológico, la extensión de la enfermedad y la cantidad de muestra analizada⁴. La identificación mediante tomografía computarizada de un engrosamiento pleural focal asociado a un nódulo pulmonar periférico reforzó la sospecha de malignidad y justificó la continuación del estudio mediante técnicas dirigidas para la confirmación histológica.
Desde el ámbito de Atención Primaria, este caso pone de relieve la trascendencia de una valoración clínica integral. La identificación precoz de signos de alarma evitó atribuir la sintomatología a procesos respiratorios frecuentes en pacientes fumadores, como una exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o una infección respiratoria banal. Esta actuación permitió acelerar el proceso diagnóstico y reducir el riesgo de retrasar el reconocimiento de una enfermedad potencialmente grave.
En conclusión, el derrame pleural eosinofílico debe considerarse un hallazgo analítico que requiere una evaluación etiológica exhaustiva y no un indicador de benignidad. La coexistencia de factores de riesgo, síntomas constitucionales o hallazgos radiológicos sugestivos obliga a mantener un elevado índice de sospecha frente a una posible neoplasia, incluso cuando las primeras pruebas diagnósticas, como la citología pleural, resultan negativas. El abordaje sistemático y multidisciplinar continúa siendo la estrategia más eficaz para alcanzar un diagnóstico precoz y optimizar el pronóstico de estos pacientes.
Conclusión
El derrame pleural eosinofílico constituye un hallazgo analítico que no debe interpretarse como un marcador de benignidad, ya que puede representar la manifestación inicial de enfermedades potencialmente graves, entre ellas las neoplasias torácicas. Su identificación obliga a realizar una evaluación diagnóstica sistemática, integrando los antecedentes clínicos, los factores de riesgo, la sintomatología y los hallazgos obtenidos mediante el estudio del líquido pleural y las técnicas de imagen.
El presente caso pone de manifiesto la importancia de mantener un elevado índice de sospecha clínica en pacientes con derrame pleural eosinofílico asociado a síntomas constitucionales y antecedentes de tabaquismo. Asimismo, destaca el papel fundamental de la Atención Primaria en la detección precoz de signos de alarma y en la derivación oportuna para completar el estudio etiológico. Un abordaje multidisciplinar y escalonado resulta esencial para evitar retrasos diagnósticos y favorecer un tratamiento precoz de la enfermedad subyacente, con el consiguiente impacto sobre el pronóstico del paciente.
AUTORES:
María Reyna Flores Ponce. Médica Residente de Neumología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Irene Coronado Lazcano. Facultativa Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Infanta Cristina.
Omar Andrés Santofimio Bernal. Médico Residente de Medicina Familia y Comunitaria. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
María Pérez Millán. Facultativa Especialista de Aparato Digestivo. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
María Elena Rosario Ubiera. Médica Cruz Roja. Zaragoza.
Massiel Aruzca Mayorga. Médica Residente de Geriatría Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza.
Lidia Leticia Lithgow Jiménez. Médica Residente de Medicina de Familia Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
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