Clínica de la Diabetes Mellitus

Dra. María José Goñi Iriarte

Print Friendly, PDF & Email
La aparición clínica de la diabetes tipo 1 ocurre meses o años después del inicio del proceso, caracterizado por la reacción inmunitaria contra las células beta pancreáticas, productoras de insulina. Este proceso es asintomático, únicamente detectable por la determinación analítica de parámetros de autoinmunidad dirigidos frente a varios antígenos pancreáticos. El comienzo clínico, aunque variable en intensidad, suele ser agudo, y motiva que el paciente acuda al médico. En los casos de mayor gravedad, puede presentarse como un cuadro de cetoacidosis (situación metabólica caracterizada por acidosis metabólica y cetonemia positiva que requiere hidratación y corrección hidroelectrolítica y glucémica mediante tratamiento intravenoso).

Los síntomas típicos de sospecha de la enfermedad, y que pueden presentarse no únicamente en el momento del diagnóstico sino siempre que el paciente presente una descompensación hiperglucémica, son poliuria, polidipsia y pérdida de peso. La poliuria se debe a que la glucemia sobrepasa la capacidad renal para su reabsorción eficaz y aparece glucosa en orina (glucosuria). El umbral renal para la glucosa ( 175-200 mg/dl) es variable en cada individuo. Esta glucosuria causa diuresis osmótica con aumento del volumen urinario. La poliuria es el síntoma más constante y temprano de la diabetes. Para compensar la pérdida de líquidos, inmediatamente se instaura una polidipsia (aumento de la ingesta hídrica). Además la glucosuria condiciona una pérdida mantenida de calorías que justifica en parte la pérdida de peso y la polifagia. La disminución de peso es también debida al hecho de que al ser la insulina una hormona anabólica, su carencia lleva al paciente a una situación catabólica general, con astenia y pérdida de peso. En algunos pacientes no se objetiva polifagia sino falta de apetito por la producción aumentada de cuerpos cetónicos y por la situación de descompensación metabólica e hidroelectrolítica que presentan.

Otros síntomas menos característicos de la hiperglucemia son el prurito, preferentemente en genitales externos, que pueden causar vulvovaginitis en la mujer y balanitis en el varón. Así mismo es frecuente la colonización micótica por Candida albicans. Más raramente el prurito puede ser generalizado por elevación de los niveles de glucemia a nivel dérmico.

Es frecuente que el paciente recién diagnósticado refiera alteraciones de la agudeza visual provocadas por variaciones de la osmolaridad e hidratación del cristalino debidas a los cambios glucémicos que tienen lugar. Mejoran cuando mejora el control glucémico por la instauración del adecuado tratamiento insulínico. Por ello, se debe posponer la corrección de la agudeza visual con lentes hasta estabilizar suficientemente el cuadro metabólico.

En los casos de diagnóstico en la edad infantil, la velocidad de crecimiento del niño puede disminuir en tanto se mantenga una descompensación el tiempo suficiente (debido a la falta del efecto anabólico de la insulina y la utilización proteica para la gluconeogénesis). No obstante, el mal control no suele ser prolongado y la velocidad de crecimiento se recupera.

En las fases iniciales tras el diagnóstico de la diabetes tipo 1, puede darse una remisión transitoria y espontánea (aproximadamente en la mitad de los pacientes) debido a una recuperación de cierta capacidad del páncreas para segregar insulina. Esta fase es la denominada “luna de miel”. Este fenómeno se sospecha cuando en las primeras semanas de tratamiento el paciente presenta una disminución importante de las necesidades de insulina. Este periodo puede llegar a durar varios meses, siendo necesario advertir al paciente que una vez finalizado aumentarán las necesidades insulínicas, evitando así que se creen falsas expectativas de “curación de la enfermedad”.

La diabetes tipo 1 puede asociarse con otras enfermedades autoinmunes caracterizadas por alteración de la secreción hormonal de la glándula afectada. Las más frecuentes son las enfermedad tiroidea autoinmune, tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo, y la enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal primaria). Otro tipo de enfermedades autoinmunes que también se asocian son la celiaquía, la anemia perniciosa, la menopausia precoz autoinmune y el vitíligo. No es infrecuente que alguno de estos trastornos se presente de forma asintomática, por lo que es necesario descartarlo mediante la realización del oportuno estudio analítico. La posibilidad de presentación de estas alteraciones a lo largo de la vida de un diabético obliga a un seguimiento de por vida en este sentido.

Un aspecto importante y al que no siempre se le presta la debida atención es el impacto personal y familiar que supone el diagnostico de la diabetes tipo 1, y que, por otra parte, constituye un factor trascendental para un buen seguimiento y una adecuada adherencia al tratamiento.

Las consecuencias psicológicas se relacionan con la edad, la gravedad de aparición de la enfermedad, y con el sustrato psicológico personal, el ambiente familiar, social y/o escolar. Es necesario que el paciente pase por una serie de fases descritas en el diagnóstico de toda enfermedad crónica (negación, rechazo…) hasta llegar a la fase final de aceptación de la enfermedad. Si el proceso no se desarrolla adecuadamente, pueden darse actitudes negativas que dificultarán una adecuada evolución, como son el perfeccionismo, que lleva a fustraciones ante resultados no previstos, respuestas sobreprotectoras de la familia, o excesiva despreocupación por el control. Una edad especialmente delicada es la adolescencia, en la que a los problemas propios de todo adolescente, se suma la dificultad de adaptación a la enfermedad (dieta, autocontrol frecuente, pinchazos múltiples diarios de insulina, hipoglucemias…) que en ocasiones lleva al paciente a una alteración de la relación familiar y social.

DIABETES TIPO 2

La forma de presentación de la diabetes tipo 2 es totalmente distinta a la de la diabetes tipo 1. La disminución de la secreción de insulina es progresiva y por lo tanto también el desarrollo de la hiperglucemia, generalmente más leve que en la diabetes tipo 1. Por ello, es poco frecuente que refieran la sintomalogía previamente descrita. El diagnóstico con frecuencia tiene lugar a partir de una hiperglucemia dectectada en una analítica practicada por otro motivo o durante el seguimiento de pacientes predispuestos (por ejemplo personas con obesidad o sobrepeso, dislipémicos, mujeres con antecedentes de diabetes gestacional o individuos con gran carga genética de diabetes tipo 2). En otros individuos la diabetes puede desencadenarse por un proceso intercurrente (infección grave…) o por el uso de fármacos que actúan incrementando la insulinoresistencia (corticoides..).

La obesidad que generalmente presentan estos pacientes es preferentemente centrípeta, con mayor acúmulo a nivel abdominal (perímetro abdominal mayor de 102 cm en el varón o de 88 cm en la mujer) lo que condiciona una mayor resistencia insulínica. Esta obesidad está favorecida por el sedentarismo, la edad y la tendencia genética. Mucho menos frecuentemente el paciente diabético tipo 2 no es obeso, y también se objetiva algún grado de resistencia insulínica.

El prurito, las infecciones recidivantes, los cambios en la agudeza visual y las cataratas se observan incluso con mayor frecuencia que en la diabetes tipo 1. Algunos diabéticos de más edad y con obesidad importante presentan somnolencia posprandial (favorecida por la hiperglucemia posprandial) consecuencia del síndrome de apnea del sueño relacionado también con la resistencia insulínica.

Es frecuente la coexistencia de diabetes con otros factores de riesgo cardiovascular, fundamentalmente hipertensión arterial y dislipemia., pudiéndose añadir el tabaquismo. Es muy importante el control estricto de estos factores de riesgo, debiéndose alcanzar niveles inferiores a los recomendados para la población general. Se ha demostrado que son éstos los que condicionan el altísimo riesgo cardiovascular que presenta el paciente con diabetes tipo 2.

Por último, los problemas psicopatológicos son de menor trascendencia, asumiéndose con mayor naturalidad la enfermedad. No obstante, se describe una mayor incidencia de cuadros depresivos en pacientes con diabetes tipo 2.