La disfagia es la dificultad para tragar o deglutir los elementos líquidos y/o sólidos por afectación de una o más fases de la deglución. Puede presentarse de forma aguda o bien de forma más insidiosa, y puede catalogarse en función de su topografía (orofaríngea o esofágica) o según el mecanismo de producción (mecánico o neurogénico).
En la población anciana la afectación más frecuente es la disfagia orofaríngea (80%) en la cual existen anormalidades en la coordinación neuromuscular a nivel de la faringe y el esfínter esofágico superior. Suelen aparecer otros síntomas asociados como la tos durante o inmediatamente después de la deglución, cambios en la calidad del habla, etc.
La presencia de disfagia entre los mayores de 65 años se estima entre el 7 y el 22%, afectando al 15% los mayores en domicilio y a más del 40% de los mayores institucionalizados.
Enfermedades neurológicas degenerativas y vasculares, tan ligadas al envejecimiento como el Parkinson, accidentes cerebrovasculares y especialmente demencias, se acompañan de disfagia en un 25-50% de los casos, en algún momento de su fase evolutiva.
Las complicaciones descritas de la disfagia son:
• Desnutrición, que suele ser de tipo proteico con pérdida de peso, junto con una disminución de la masa magra y grasa, acelerando la sarcopenia de los músculos deglutorios.
• Deshidratación: sequedad de piel y mucosas y la disminución de la salivación, contribuye a mayor alteración de la deglución y favorece la disfagia.
• Broncoaspiración: La neumonía por aspiración presenta una alta mortalidad (50%).
Formación para cuidadores y personal sanitario
Consideramos que la intervención educativa y/o formativa a cuidadores y personal sanitario de pacientes con disfagia es esencial para un mejor manejo, más seguro y disminuyendo así las potenciales complicaciones.
La preocupación en este tema, estimuló la creación en mayo del 2014, de un Grupo de Mejora sobre disfagia en el Hospital Nuestra Señora de Gracia, formado por un grupo multidisciplinar de profesionales (enfermera de valoración, auxiliar, terapeuta ocupacional, nutricionista, médico facultativo geriatra y médicos residentes). Desde entonces, se han realizado diferentes iniciativas de mejora. Se ha elaborado un Tríptico informativo sobre disfagia para cuidadores” (Figura 1 y 2) y un “cartel de alerta” sobre riesgos de la disfagia (figura 3), que se coloca en el cabecero de la cama. Se realizaron encuestas de valoración de la dieta disfagia existente en nuestro Hospital, que nos permitió identificar los productos que más agradan a los pacientes, y mediante la colaboración de nuestra nutricionista, se han elaborado estrategias para mejorar el sabor y la presentación de los diferentes preparados.
Por otra parte, se ha designado una enfermera que se ocupa de la realización de la prueba de volúmenes y viscosidades (MECV-V) para detección de disfagia, cuando sea requerido, además de realizar recomendaciones específicas al cuidador del paciente según los resultados de la prueba obtenidos.
Al alta médica, se entrega al cuidador una “Hoja de recomendaciones de alimentos” generales y de elaboración de comidas adaptadas. Y, en este último año 2016, hemos iniciado la realización de charlas formativas para personal sanitario y cuidadores.
Cómo cuidar al paciente con disfalgia
A continuación, mostramos una serie de recomendaciones generales para el cuidado del paciente con disfagia durante las comidas:
Modificación del ambiente:
• Ambiente tranquilo. Evitar distracciones, conversaciones o cualquier estímulo que produzca risa, llanto, etc.
• No dar de comer si el paciente está somnoliento.
• Presentar en el plato pequeñas cantidades y utilizar cuchara de postre para dar de comer.
• Colocarnos enfrente para imitación.
• Evitar alimentación con jeringa.
• No ofrecer líquidos en botella ni en pajitas.
• Dar tiempo suficiente para comer, minimizar la fatiga y la frustración.
• No forzar si hay rechazo insistente (posponer).
• Evitar contacto de cuchara con los dientes para no desencadenar el reflejo de morderla.
• No mezclar consistencias líquidas con sólidas.
• Respetar gustos y experimentar sabores nuevos condimentados.
• Enriquecer los alimentos para que las cantidades pequeñas aporten más nutrientes: carbohidratos (sémola, tapioca), grasas (nata, aceite de oliva, mantequilla), proteínas (queso rallado, clara de huevo, suplementos proteicos en polvo).
• Cepillado suave de la boca antes y después de las comidas.
• Limpieza con gasa impregnada en colutorio (en paciente no colaborador).
Técnicas posturales:
• Insistir en la importancia de la alineación corporal para evitar broncoaspiraciones. Mantener postura erguida sentado 90º con ligera flexión anterior del cuello, preferiblemente en silla, si es en la cama elevar ligeramente las rodillas con almohada. Mantener la postura hasta 20 minutos tras la ingesta.
• En hemiparesia: girar la cabeza hacia el lado parético para facilitar que el bolo se desplace por el lado no parético.
• Rehabilitación para mejora movilidad, fuerza y tono muscular de labios y lengua: praxias bucolinguales (mejora sello labial y correcta formación y propulsión del bolo).
• Evitar la hiperextensión del cuello.
Sobre la dieta del paciente con disfagia, tenemos dos posibilidades según presente disfagia sólo a líquidos o a sólidos y líquidos. Si presenta disfagia a sólidos, la dieta será triturada. Un peligro con este tipo de dieta es la monotonía y el aspecto que puede ser desagradable para el paciente y ser un motivo de disminución de ingesta. En la figura 4 se muestra un ejemplo de dieta triturada semanal variada. Si presenta disfagia a líquidos, éstos irán espesados siempre con espesante comercial o de forma natural con otros alimentos (figura 5), como puede ser, utilizar unas cucharadas de papilla de cereales con la leche o utilizar sémola o tapioca en un caldo. De este modo, se modifica la textura del líquido a la adecuada que tolere el paciente y esto es lo que va a proporcionar una deglución segura. Se contemplan tres grados de viscosidad: néctar, miel o pudding. También se puede usar agua gelificada, o en su defecto, gelatinas, para conseguir ingerir suficiente líquido. Es importante, escoger gelatinas de alta estabilidad a temperatura ambiente, es decir, que no se disuelvan con facilidad o se rompan en trocitos. Deberán ser compactas, y sin azúcar si es diabético, manteniéndolas siempre en la nevera. Además, debemos mencionar, una serie de alimentos desaconsejados, que bien por su textura u otras características, tienen mayor riesgo de producir broncoaspiración, como son los alimentos con partes duras o punzantes (carnes con huesos, tendones, pescados con espinas), pieles de frutas y legumbres, fibrosos (piña), de diferentes texturas (sopa con pasta, legumbres caldosas), alimentos crujientes o que se desmenuzan (pan tostado, patatas chips), pegajosos (leche condensada, puré de patata espeso) y alimentos que se funden en la boca (helados, gelatinas de baja estabilidad).
