Desórdenes de la articulación temporomandibular

Dr. Diego Regalado Bermeo. Facultativo Especialista ORL. Hospital Reina Sofia. Tudela. Dra. Paula Arruti Mendiluce. MIR Familia. Hospital Son Llatzer. Palma de Mallorca. Dr. Ignacio Arruti Gonzalez. Jefe de Sección ORL. Complejo Hospitalario de Navarra

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Las articulaciones temporomandibulares (ATMs) son dos, una a cada lado por delante de los conductos auriculares externos. Los desórdenes de la articulación temporomandibular son relativamente comunes constituyendo un desafío médico en el momento de su diagnóstico y manejo, el objetivo del tratamiento es disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad de la articulación.

En un reciente estudio en el Reino Unido se identificó que hasta un 26% de la población tenía problemas ATM.
Esta patología es 1.5 veces más frecuente en las mujeres, la distribución por edad muestra un pico entre los 18-44 años con mayor propensión en los caucásicos no hispanos, también se ha reportado asociación entre este tipo de desórdenes y la presencia de alteraciones en el estado de ánimo.
La asociación de disfunción de la ATM, contrariamente a lo esperado, tiene asociación débil con la presencia de bruxismo, aunque éste se considera la principal causa de micro lesión de las articulaciones temporomandibulares.
Si se ha comprobado la asociación de hábitos y posturas inadecuados de la mandíbula con la presencia de esta patología.

Mecanismos de producción

Las lesiones en la articulación temporomandibular pueden obedecer a mecanismos congénitos, adquiridos, traumáticos, desordenes estructurales internos, procesos artropáticos y raramente tumorales. Históricamente se creía que las alteraciones de la ATM se debían principalmente a la mala oclusión dental sin embargo hay estudios que demuestran que además existe relación con componentes comportamentales.
Al margen del envejecimiento que causa una artritis degenerativa, se desprenden 4 grupos de entornos patológicos dentro de los cuales se puede ver incrementada la presencia de dolor/disfunción de la ATM:
• Trauma: el estrés oxidativo generado por la inflamación de ligamentos, cartílagos, discos, huesos y tejidos blandos de la articulación produce la liberación de radicales libres en el espacio intracapsular de la ATM y secundariamente degeneración de la misma.
• Umbral del dolor disminuido: quizá el más subjetivo de los factores asociados a este cuadro, habiéndose documentado alteración en la capacidad de modular el dolor por parte de los pacientes que presentan esta patología, este fenómeno es más común en las mujeres.
• Factores comportamentales: hay estudios que asocian la presencia de alteraciones en la articulación temporomandibular con la presencia de desórdenes psiquiátricos como: ansiedad, estrés post traumático, depresión o historial de abuso psíquico o físico.
• Posturas de cabeza y cuello: aún hay poca evidencia, pero se estima que las posturas inadecuadas de la cabeza y el cuello a través de alteración en el plexo nervioso cervical podrían influir.

Clínica

Las manifestaciones clínicas de esta afección son variadas e inespecíficas dado que afecta a estructuras locales de naturaleza muscular y esqueléticas no necesariamente localizadas en la misma articulación y que contribuyen a su origen:
– 91% dolor facial o periauricular.
– 82.4 % plenitud aural o sensación de disfunción auditiva.
– 79.3 % dolor de cabeza.
– 75% dolor especifico o mal función de la articulación temporomandibular.
• Dolor facial: de tipo “sordo”, unilateral de la cara, constante con periodos de aumento y disminución que puede irradiarse a toda la periferia de la región auricular, incluso al ángulo mandibular o muy frecuentemente a la región de la nuca.
• Dolor auricular, plenitud aural o acufenos: pueden tener un origen muscular ya que la región está inervada por el nervio trigémino y explica que pueda haber dolor de oído generalmente descrito como tirones hacia abajo al momento de deglutir, masticar o bostezar
• Dolor de cabeza: el dolor típico se describe como un dolor de oído o de la región periauricular (otalgia), que puede verse irradiado a la mandíbula, región temporal o el cuello. La bibliografía detalla a la otalgia como: profunda, sorda, continua, de intensidad moderada y usualmente peor en las mañanas, esto último relacionado con el bruxismo nocturno, cuando el dolor empeora a lo largo del día se ha visto asociado con el mayor uso de la musculatura masticatoria.
Existe un grupo de pacientes que debutan con formas de cefalea no relacionadas con clara alteración de la ATM, en este contexto hay descrita:
Cefalea Frontal: se debe tener en cuenta para diferenciarlo de un brote de sinusitis.
Cefalea parietotemporal: considerarlo cuando hay hábitos masticatorios inadecuados asi como bruxismo.
Cefalea Occipital: cuando hay espasmos o contracturas en los músculos trapecios y/o esternocleidomastoideos
• Dolor mandibular o disfunción de la articulación: a este nivel se aprecia disminución del rango de movilidad, así como crepitación o chasquidos originados con el movimiento de la articulación, en raras ocasiones puede presentarse bloqueo de la articulación que puede imposibilitar abrir o cerrar la boca
• Otros síntomas inespecíficos:
– Dolor cervical acompañado de rigidez y limitación de la movilidad de la cabeza.
– Dolor ocular de localización orbital o periorbital, en ocasiones constante y unilateral.
– Dolor de brazos y espalda que pueden estar acompañado de hormigueos y entumecimiento.
– Inestabilidad.

Diagnóstico

El diagnostico se basa en una adecuada y detallada historia clínica y un minucioso examen físico en el que destaca:
• Localización de movimientos mandibulares anómalos.
• Disminución del rango de movilidad de la articulación.
• Valoración de la sensibilidad en los músculos masticatorios.
• Dolor con cargas dinámicas masticatorias.
• Observar desgaste anómalo dental por bruxismo.
• Anomalías posturales en cuello y espalda, así como sensibilidad en la musculatura de hombros y cuello.
• Otoscopia y valoración del funcionamiento del oído.
• Exploración de nariz, boca, faringe y laringe.
• Palpación cervical.

En el abordaje por imágenes se considera la panorámica de mandíbula como adecuada sin embargo cuando se sospeche que haya una causa anómala de alteración o asociación neurológica en el contexto de la disfunción de la ATM puede ser necesario realizar un estudio completo con Resonancia Magnética o TAC.

Diagnóstico diferencial

Dado que el síntoma cardinal del cuadro es el dolor, es importante descartar adecuadamente otras causas potencialmente más peligrosas y ciertamente más complejas de causa de dolor facial:
• Dolor facial.
– Alteración en estructuras locales
– Neuralgia del N. Trigémino
– Dolor neoplásico
– Neurálgia del N. Glosofaríngeo
– Neurálgia post herpetica
– Carotidinia
– Sinusitis
• Síntomas otológicos.
– Otitis aguda
– Disfunción Tubárica
– Barotrauma
– Lesiones del oido medio
• Dolor de cabeza
– Migraña
– Cefalea en Racimos
– Atreritis Temporal
– Lesiones neurológicas centrales
• Desórdenes de ATM
– Dislocación de ATM

Tratamiento

El tratamiento es complejo, se han establecido dos líneas de tratamiento para el abordaje de la alteración de ATM.
• No médica: educación al paciente, fisioterapia, férulas de oclusión, terapia bioconductual, medidas higiénico-dietéticas.
• Médica: Relajantes musculares, analgésicos, antinflamatorios, ansiolíticos, antidepresivos, infiltraciones locales musculares o articulares, cirugía.
Respecto a las medidas no médicas se disponen de varias opciones tales como: modificar las posturas de la cabeza, posiciones al dormir, evitar movimientos anormales de la mandíbula, evitar conductas gatillo como morderse las uñas o masticar lápices o bolígrafos. Si existe evidencia de alteraciones en las piezas dentales, se necesita descartar anormalidades asociadas a patologías del sueño como el bruxismo.
El uso de fármacos puede ser necesario sobre todo como mecanismo de control de patologías psiquiátricas de base asociadas, como la ansiedad y depresión, en ese contexto se dispone de benzodiacepinas y antidepresivos tricíclicos. De la misma manera el uso de fármacos para control de los síntomas incluye utilización de relajantes musculares y antinflamatorios no esteroideos.
Personalizando cada caso se suelen usar antinflamatorios combinados con relajantes musculares hasta por 3 semanas y si no hay un buen efecto se suma antidepresivos tricíclicos. Respecto al uso de infiltraciones se reserva para pacientes que sufren osteoartritis u otras artritis degenerativas locales en quienes como medida de rescate y control sintomático se puede infiltrar glucocorticoides de depósito o ácido hialurónico.
En general se recomienda la combinación de opciones tanto médicas como no médicas para el manejo de esta patología, todo en función de la magnitud de la clínica y del tipo de paciente.
El pronóstico de la patología es bueno en mayor o menor medida sin embargo hay un pequeño grupo de pacientes, hasta un 10%, con evolución mala que finalmente terminan desarrollando disfunción crónica de la ATM.